刑事審判參考（2026.3第148輯）
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[第1719號]杜某君詐騙案-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合住院指征的人員收治住院并以此騙取醫(yī)?；鸬奶幚?/span>
二 、主要問題
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過收治不符合住院指征的人員住院，以此騙取醫(yī)保基金的行為如何處理?
三、裁判理由
根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部制定的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》(法發(fā)〔2024〕6號，以下簡稱 《辦理醫(yī)保騙保案件指導(dǎo)意見》)第五條第一款的規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以 非法占有為目的，實(shí)施偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué) 證明、電子信息、檢測報告等有關(guān)資料，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、虛開醫(yī)療 服務(wù)費(fèi)用，分解住院、掛床住院等行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的， 對組織、策劃、實(shí)施人員，依照《刑法》第二百六十六條的規(guī)定，以詐 騙罪定罪處罰。司法工作中，對該款的適用還存在一些爭議，結(jié)合本案 例重點(diǎn)說明以下兩方面的問題。
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)?；馂槟康模罩尾环献≡褐刚鞯娜藛T住院，以此騙取醫(yī)?；鸬?，屬于醫(yī)保騙保犯罪
本案審理過程中，有意見認(rèn)為，對患者是否需要收治入院沒有統(tǒng)一的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或者廣泛認(rèn)可的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對于相同的病情，采用門診治療還是住院治療，由醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情、檢查結(jié)果、潛在風(fēng)險等多方面因素進(jìn)行綜合評估決定，不同醫(yī)生會采取不同的治療方式。本案被告人雖有篡改檢驗報告行為，但并不意味著患者不需要住院治療，本案缺乏認(rèn)定被告人構(gòu)成犯罪的基礎(chǔ)，其行為不構(gòu)成詐騙罪。我們認(rèn)為，此意見不能成立，理由如下。
1. 住院指征雖沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但有基本的診療規(guī)范
住院指征一般是指患者病情滿足住院治療的標(biāo)準(zhǔn)。患者是否需要住院治療，需要綜合評估病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥風(fēng)險、門診治療條件、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果、患者意愿等多種因素。雖然規(guī)范層面尚未制定統(tǒng)一的入院指征國家標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)護(hù)人員基于自己的專業(yè)判斷，會作出不同的診療結(jié)論，但沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并非沒有標(biāo)準(zhǔn)。為規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為， 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，國家有關(guān)部門組織編寫了《臨床診療指南》,各專業(yè)分冊細(xì)化各類疾病的一般入院標(biāo)準(zhǔn)，并要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中參照執(zhí)行。例如，《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》指出，腦震蕩一般無須住院治療；腦挫裂傷可根據(jù)臨床表現(xiàn)、腰穿(腰椎穿刺)及CT檢查等確診，需住院觀察治療。根據(jù)《臨床診療指南(呼吸病學(xué)分冊)》的相關(guān)規(guī)定，慢性支氣管炎沒有住院治療推薦標(biāo) 準(zhǔn)，通常以門診治療為原則、住院治療為例外；當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫 患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受阻，并且不能完全可逆時，則應(yīng)診斷為慢性阻 塞性肺疾病 ( COPD), 經(jīng)臨床癥狀檢查、肺功能檢查、胸部X 線檢查、肺部CT檢查、血?dú)鈾z查等，進(jìn)行鑒別診斷，穩(wěn)定期采用藥物治療，急性加重 期根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或者住院治療。又如，腦梗死患者若出現(xiàn)急 性癥狀、影像學(xué)檢查提示高風(fēng)險病變等，需要住院治療；不穩(wěn)定型心絞痛 患者的住院評估，需要結(jié)合心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果。
因此，雖然沒有住院指征的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但不同的病情是 否住院有相應(yīng)的診療規(guī)范，部分病情入院治療還需要有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢驗 檢測結(jié)果。醫(yī)療行為具有專業(yè)性、技術(shù)性，醫(yī)保騙保犯罪也具有較強(qiáng)的 專業(yè)性、復(fù)雜性。公安司法人員一般不具有專業(yè)性醫(yī)學(xué)知識，對醫(yī)學(xué)專 業(yè)性問題無法作出恰當(dāng)?shù)呐卸?，為此，《辦理醫(yī)保騙保案件指導(dǎo)意見》第 二十五條規(guī)定，公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院在辦理醫(yī)保騙保刑事 案件時，可商請醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)行政主管部門指派專業(yè)人員配合開展工作，協(xié)助查閱、復(fù)制有關(guān)專業(yè)資料或核算醫(yī)療保障基金損失數(shù) 額，就案件涉及的專業(yè)問題出具認(rèn)定意見。
2. 被告人主觀上具有非法占有目的，客觀行為背離一般診療規(guī)范， 虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相，構(gòu)成詐騙犯罪
如前所述，采用門診治療還是住院治療，不同醫(yī)生會采取不同的治療方式，這是醫(yī)學(xué)診療中的合理現(xiàn)象。但醫(yī)學(xué)診療分歧與類似本案的醫(yī) 保騙保犯罪存在較為明顯的界限。一是主觀心態(tài)或主觀目的不同。醫(yī)學(xué)診療中，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情及個人專業(yè)水平，確定門診治療或者住院治 療，其目的是給患者提供更為合適的治療方式，核心是治病救人；而醫(yī) 保騙保犯罪中，涉案醫(yī)院、涉案人員為騙取醫(yī)?；?，無標(biāo)準(zhǔn)、無原則地將患者收治入院，進(jìn)而通過虛增不必要的醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)藥費(fèi)用騙取醫(yī) 保基金，顯然并非為患者的健康考慮。二是客觀表現(xiàn)不同。醫(yī)學(xué)診療中， 醫(yī)務(wù)人員會借助醫(yī)學(xué)檢查檢測結(jié)果作出更為合理的判斷；而醫(yī)保騙保犯 罪中，涉案醫(yī)院、涉案人員或?qū)π枰柚t(yī)學(xué)檢查檢測的病情故意不做 檢查檢測，或偽造、變造、篡改醫(yī)學(xué)文書，以掩飾其騙取醫(yī)?；鸬男?nbsp;為和目的，該行為與是否有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)。
本案中，在案證據(jù)足以證明被告人具有非法騙取醫(yī)?；鸬闹饔^目 的。為實(shí)現(xiàn)騙取醫(yī)?；?，被告人以低價或者免費(fèi)住院治療為噱頭，吸 引病人住院，采用先住院再檢查，或者在檢查結(jié)果出來前辦理住院，將 有住院意愿的病人全部收治入院，并開具高利潤抗生素等藥品；為逃避查 處，對于檢驗結(jié)果不符合住院指征、用藥指征的病人，指使、默許醫(yī)生、 醫(yī)助與檢驗科醫(yī)技人員互相配合，修改檢驗檢查結(jié)果，使得報告結(jié)果符合 住院指征、用藥指征，該行為顯然不屬于規(guī)范、合理的醫(yī)學(xué)診療行為。經(jīng) 查明，涉案醫(yī)院修改了1400余份血常規(guī)檢驗報告，其中包括本案651份病 歷所涉血常規(guī)檢驗報告。故對被告人的行為應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)保騙保犯罪。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保詐騙犯罪應(yīng)認(rèn)定為詐騙罪而非合同詐騙罪
關(guān)于本案被告人行為的定性，審理過程中有不同意見認(rèn)為，涉案醫(yī)院是在履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議過程中進(jìn)行的騙保，構(gòu)成合同詐騙罪，騙保行為以單位名義實(shí)施、犯罪所得主要用于單位經(jīng)營，是單位犯罪。我們認(rèn)為，該問題的分歧意見的核心在于醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議的性質(zhì)。
2020年3月，《最高人民法院行政審判庭關(guān)于國家醫(yī)療保障局〈關(guān)于 將醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議統(tǒng)一納入行政協(xié)議管理的函〉的回復(fù)函》指出，醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議系醫(yī)療保障部門為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保行政管理職能和公共服務(wù) 目標(biāo)，與相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商一致訂立的具有行政訴訟法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容 的協(xié)議，屬于《行政訴訟法》規(guī)定的行政協(xié)議。2020年6月10日，國家 醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)通知，將醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議統(tǒng)一納人行政協(xié)議管 理。根據(jù)2021年5月1日施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第 十一條、第十三條的規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)保障公眾健康需求和 管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行 為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任；醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié) 議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、 督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
因此，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，屬于行政管理協(xié)議。而合同詐騙罪中的合同是指平等市場主體之間簽訂的，反映市場交易關(guān)系，具有財產(chǎn)給付內(nèi)容的經(jīng)濟(jì)合同。醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議不屬于合同詐騙罪中的合同，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其人員騙取醫(yī)保基金的行為應(yīng)認(rèn)定詐騙罪而非合同詐騙罪。
另外，《刑法》沒有規(guī)定單位可以構(gòu)成詐騙罪的犯罪主體，故對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不能以詐騙罪處理。2014年通過的《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第三十條的解釋》規(guī)定，公司、企業(yè)、 事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、團(tuán)體等單位實(shí)施《刑法》規(guī)定的危害社會的行為，《刑法》分則和其他法律未規(guī)定追究單位刑事責(zé)任的，對組織、策劃、實(shí)施 該危害社會行為的人依法追究刑事責(zé)任。《辦理醫(yī)保騙保案件指導(dǎo)意見》 第五條第一款也明確，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施騙取醫(yī)保基金犯罪的組織、策劃、 實(shí)施人員，依照《刑法》第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。 因此，本案應(yīng)當(dāng)認(rèn)定涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人被告人杜某君構(gòu)成詐騙罪。
(撰稿：最高人民法院刑事審判第三庭 付想兵 重慶市沙坪壩區(qū)人民法院 黃燕
審編：最高人民法院刑事審判第三庭 張若瑤)
