復(fù)議申請書
復(fù)議申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托訴訟代理人：×××，……。
(以上寫明復(fù)議申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項：
請求對你院(××××)……號一案駁回回避申請的決定進行復(fù)議。
1．撤銷駁回回避申請決定；
2．準許×××(寫明被申請回避人員的訴訟地位和姓名)回避。
事實和理由：
復(fù)議申請人在你院(××××)……號……(寫明當事人和案由)一案中，向你院申請……(寫明被申請回避人員的訴訟地位和姓名)回避。你院(××××)……號決定書駁回回避申請。
……(寫明申請復(fù)議的事實和理由)。
此致
××××人民法院
復(fù)議申請人(簽名或者蓋章)
××××年××月××日
【說明】
1．本樣式根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第四十七條制定，供申請人對駁回回避申請決定不服的，向人民法院申請復(fù)議用。
2．當事人是法人或者其他組織的，寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負責人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。
3．申請人對決定不服的，可以在接到?jīng)Q定時申請復(fù)議一次。
