發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月16日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕49號
施行日期2019年07月16日
效力級別部門規(guī)范性文件
閃亞彬代表：
您提出的關(guān)于減輕農(nóng)民基本醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于減輕個人繳費負(fù)擔(dān)
國家在建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┲贫冗^程中，十分注重考慮居民個人繳費能力，并給予一定政策支持。國家于2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），2016年將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，逐步建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。從制度建立之初，就明確了財政補助和個人繳費相結(jié)合的定額籌資模式，并進(jìn)行年度動態(tài)調(diào)整。隨著消費價格指數(shù)自然增長，以及新醫(yī)藥新技術(shù)的廣泛運用，醫(yī)療費用逐年快速增長，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)需合理調(diào)增，以支撐制度功能長期穩(wěn)定發(fā)揮。具有以下特點：
一是對居民參保繳費采取普遍性財政補助政策，并逐年加大投入力度。2013年至2018年每人每年財政補助標(biāo)準(zhǔn)從280元提高到490元，個人繳費是在此基礎(chǔ)上相應(yīng)調(diào)整?？傮w來說，政府投入增幅遠(yuǎn)大于個人繳費，已經(jīng)成為居民醫(yī)?；鸬淖钪饕獊碓础?018年，居民醫(yī)保籌資中，財政補助資金占比為72%，未整合地區(qū)新農(nóng)合占比更高。
二是居民籌資標(biāo)準(zhǔn)定期調(diào)整，主要用于提高參保群眾待遇水平。一方面，提高住院大病報銷水平和封頂線。2018年，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達(dá)到70%左右，是新農(nóng)合建立之初政策范圍內(nèi)報銷比例35%的兩倍，封頂線達(dá)到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍以上。另一方面，建立了門診統(tǒng)籌，用于保障門診小病，2018年政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到50%。2019年還將進(jìn)一步完善高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥保障機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，還從基本醫(yī)?；鹬袆潛艹鲆徊糠纸⒘舜蟛”ｋU，對農(nóng)民群眾的高額醫(yī)療費用進(jìn)行進(jìn)一步補償，大病患者報銷比例在基本醫(yī)?；A(chǔ)上再提高了13個百分點。2019年，國家普惠性提高大病保險待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例由50%提高到60%。
三是對困難群眾個人繳費給予政府補貼，并在大病保險待遇上予以傾斜。對于低保、特困、重度殘疾人以及建檔立卡貧困人口等人群，一方面，國家通過醫(yī)療救助資助參保，將其納入基本醫(yī)保的保障范圍。另一方面，通過大病保險等對其進(jìn)行傾斜支付，并通過醫(yī)療救助對其年度救助限額內(nèi)的政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用給予不低于70%的救助。通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障機(jī)制聯(lián)動發(fā)力，貧困人口醫(yī)療費用的實際補償比可達(dá)到80%以上。
從制度實踐情況看，當(dāng)前籌資方式和辦法確實起到了吸引城鄉(xiāng)居民參保、迅速擴(kuò)大覆蓋面的積極作用，為鞏固完善居民醫(yī)保、提高保障水平提供了有力支持。但是，居民醫(yī)?；I資機(jī)制還不完善，“一刀切”的定額籌資辦法缺乏自然增長機(jī)制，每年需定期調(diào)整，存在標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整過頻等問題，同時也存在個人繳費意愿淡薄、部分困難地區(qū)特別是農(nóng)村地區(qū)個人繳費困難等實際問題。
我們按照中央提出“健全醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報銷比例調(diào)整機(jī)制”的有關(guān)任務(wù)部署，正在會同有關(guān)部門著手研究籌資的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，并鼓勵地方探索了分檔籌資等更靈活的籌資方式。下一步，我們將借鑒您的建議，進(jìn)一步優(yōu)化居民醫(yī)?；I資方式，逐步建立同經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制。
二、 關(guān)于完善門診保障政策
現(xiàn)有的居民醫(yī)保制度是由原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合兩項制度整合而成。其中，新農(nóng)合制度在2003年建立時，為提高農(nóng)村居民參保的積極性、擴(kuò)大制度覆蓋面，建立了個人（家庭）賬戶，主要用于支付個人（家庭）發(fā)生的門診費用。但是在實際運行過程中，個人（家庭）賬戶這一門診保障方式也存在著弊端。主要包括：一是額度很小保障不足。個人（家庭）賬戶往往只有幾十元，保障能力極其有限。二是共濟(jì)能力差。個人（家庭）之間缺乏互濟(jì)，負(fù)擔(dān)不均衡，沒有體現(xiàn)社會保險互助共濟(jì)的基本原則。三是易誘發(fā)濫用。參保人往往認(rèn)為“個人（家庭）賬戶的錢就是自己的”“不用就浪費”等，容易引起濫用。為避免上述弊端，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立之初即建立了門診統(tǒng)籌，不建個人賬戶。2009年，新醫(yī)改普遍推進(jìn)，新農(nóng)合也通過開展門診統(tǒng)籌替代了個人（家庭）賬戶。
門診統(tǒng)籌是將參?；颊叩拈T診費用納入統(tǒng)籌基金報銷的一種新的門診保障措施，政策設(shè)計的初衷是健康的人幫助患病的人，這樣可以在全體參保人中實現(xiàn)患病與未患病人群之間的互助共濟(jì)，體現(xiàn)了社會保險風(fēng)險共擔(dān)的基本原則，同時有助于提高基金使用效率。在實施過程中，地方根據(jù)基金承受能力對門診報銷設(shè)置了一定的起付線和封頂線，政策范圍內(nèi)報銷比例一般為50%左右。同時，針對慢性病門診負(fù)擔(dān)較重問題，我們還積極指導(dǎo)地方根據(jù)基金承受能力，將惡性腫瘤門診放化療等參照住院管理支付，提高患者門診保障水平。
下一步，我們將深入研究，積極指導(dǎo)地方根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展調(diào)整門診政策，提高門診保障能力；同時，加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，拓寬宣傳渠道，讓人民群眾能夠更加理解我們制度設(shè)計的初衷。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月16日
