發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月16日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕56號(hào)
施行日期2019年07月16日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
史貴祿代表：
您提出的關(guān)于構(gòu)建我國(guó)貧困家庭大病救治法規(guī)體系的建議收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會(huì)、國(guó)務(wù)院扶貧辦，現(xiàn)答復(fù)如下：
國(guó)家高度重視困難群眾醫(yī)療保障問(wèn)題，通過(guò)公平普惠實(shí)施基本醫(yī)療保障、完善大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保障措施、筑牢醫(yī)療救助托底保障防線，健全“?；尽⑷采w、守底線”的基本醫(yī)療保障體系，發(fā)揮三重制度保障作用，梯次減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、 實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全民覆蓋。目前，我們基本醫(yī)保全民覆蓋的目標(biāo)已基本實(shí)現(xiàn)。全民基本醫(yī)保制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。其中，職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人口，實(shí)行單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，明確退休人員不繳費(fèi)。居民醫(yī)保覆蓋職工醫(yī)保以外的農(nóng)村人口和城鎮(zhèn)非就業(yè)人口，采取普遍性財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，對(duì)符合條件的困難人員財(cái)政還給予特殊補(bǔ)貼。目前，基本醫(yī)保覆蓋超過(guò)13億人，參保率穩(wěn)定在95%左右。各類人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)不存在政策障礙，按規(guī)定繳費(fèi)即可享受相應(yīng)的待遇。
二、 政府投入力度持續(xù)加大。一是居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高。居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助水平從2007年的40元提高到2019年520元。同時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)相應(yīng)提高，籌資結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。二是大病保險(xiǎn)籌資水平提高。2015年大病保險(xiǎn)全面實(shí)施以來(lái)，國(guó)家明確從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財(cái)政補(bǔ)助中劃出一定額度用于大病保險(xiǎn)（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元）。三是醫(yī)療救助投入持續(xù)增加。近年來(lái)，中央財(cái)政持續(xù)加大醫(yī)療救助補(bǔ)助資金投入力度，2018年中央財(cái)政投入補(bǔ)助資金235億元，較上年增加80億元，2019年中央財(cái)政投入達(dá)到245億元。四是全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，財(cái)政投入逐年增加。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)，2018年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)57998.3億元，占GDP百分比為6.4%，其中政府衛(wèi)生支出16390.7億元，分別較上年增長(zhǎng)10.3%、7.8%。
三、 待遇水平穩(wěn)步提升。一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平普惠提高保障水平。目前，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別達(dá)到80%以上和70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY或居民年人均可支配收入的6倍左右。重點(diǎn)提高住院大病保障水平，并適當(dāng)向門(mén)診小病延伸，居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌普遍建立，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到50%左右。二是大病補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)一步減輕群眾大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)一步減輕職工、居民大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2019年，大病保險(xiǎn)起付線降到上年人均可支配收入的50%，政策范圍內(nèi)支付比例提高到60%。同時(shí)，明確對(duì)貧困人口繼續(xù)實(shí)行傾斜支付，起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并全面取消封頂線。三是醫(yī)療救助托底能力增強(qiáng)。各地在做好資助參保、住院和門(mén)診救助基礎(chǔ)上，穩(wěn)步拓展救助對(duì)象范圍，符合條件的困難群眾均可申請(qǐng)獲得相應(yīng)救助。目前，低保對(duì)象、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口年度救助限額內(nèi)的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用救助比例達(dá)到70%。各地還對(duì)經(jīng)三重制度綜合保障后仍有困難的，進(jìn)一步加大傾斜救助力度。
此外，各部門(mén)協(xié)同做好大病集中救治。部署實(shí)施農(nóng)村貧困人口大病集中救治，將群眾反映集中、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、診療路徑傾斜、診療效果明確的病種按照“四定兩加強(qiáng)”的原則（即：定臨床路徑、定救治醫(yī)院、定單病種費(fèi)用、定報(bào)銷比例，加強(qiáng)救治管理、加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)），進(jìn)行集中救治管理，并將納入集中救治范圍的病種從9個(gè)逐步擴(kuò)大到25個(gè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，納入專項(xiàng)救治病種報(bào)銷比例達(dá)到85%，較專項(xiàng)救治啟動(dòng)之前提高了40個(gè)百分點(diǎn)。各地還加強(qiáng)臨床路徑管理，要求優(yōu)先選擇目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和優(yōu)質(zhì)低價(jià)的藥品、耗材，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為、嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用，降低重大疾病患者用藥負(fù)擔(dān)。
四、 優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)，釋放改革紅利。一是2018年，我局會(huì)同相關(guān)部門(mén)推進(jìn)抗癌藥降稅降價(jià)，開(kāi)展抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判,將17種藥品納入醫(yī)保目錄，平均降幅56.7%，調(diào)整14種前期國(guó)家談判抗癌藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，平均降幅4.86%。二是開(kāi)展抗癌藥省級(jí)專項(xiàng)集中采購(gòu)，價(jià)格平均降幅10%；對(duì)采購(gòu)金額靠前且省際價(jià)差較大藥品進(jìn)行價(jià)格函詢，15種抗癌藥主動(dòng)降價(jià)10.25%。啟動(dòng)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，與試點(diǎn)城市2017年同種藥品最低采購(gòu)價(jià)相比，中選價(jià)平均降幅52%，最高降幅96%。三是部署各地加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)和“回頭看”，在防止基金跑冒滴漏的同時(shí)，引導(dǎo)參保群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范就醫(yī)行為。四是全面提高醫(yī)保信息化管理服務(wù)水平，積極推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，加快推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，為需要跨統(tǒng)籌區(qū)異地轉(zhuǎn)診的大病患者提供醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，減少參保群眾跑腿墊資。
五、 大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。一是鼓勵(lì)支持發(fā)展健康保險(xiǎn)。目前，有160多家保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)了涵蓋疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)的4000多個(gè)產(chǎn)品，一定程度上滿足了群眾的健康保障需求。2018年，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入5448億元，賠付支出1744億元。二是積極開(kāi)展貧困人口商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，保險(xiǎn)公司在全國(guó)20多個(gè)?。▍^(qū)、市）超過(guò)1000個(gè)縣承辦針對(duì)貧困人口的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋貧困人口4000多萬(wàn)人。
總體來(lái)看，基本醫(yī)保應(yīng)保應(yīng)保、政府財(cái)政投入持續(xù)加大、待遇水平穩(wěn)步提升、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)滿足多樣化需求，有效減輕全體城鄉(xiāng)居民和各類困難群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，您提出的醫(yī)療資源配置不均問(wèn)題在一些地區(qū)客觀存在，對(duì)此，衛(wèi)生健康部門(mén)近年也加大對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持力度。
您提出的通過(guò)立法規(guī)范大病醫(yī)療的保障體制，建立完善的醫(yī)療保障體系，對(duì)我們的工作有重要參考意義。我局自2018年5月組建以來(lái)，在醫(yī)療保障法律規(guī)范體系構(gòu)造方面，主要開(kāi)展了以下幾方面工作：一是多次組織召開(kāi)座談會(huì)，聽(tīng)取專家學(xué)者、地方部門(mén)等對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域法治建設(shè)的意見(jiàn)建議。強(qiáng)化政策儲(chǔ)備，推動(dòng)形成共識(shí)，為下一步法治建設(shè)打好基礎(chǔ)，提供支撐。二是在充分聽(tīng)取各方意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，科學(xué)論證，編制立法規(guī)劃，為未來(lái)醫(yī)保法治建設(shè)作出了規(guī)劃安排。三是在具體立法目標(biāo)和路徑選擇上，既考慮當(dāng)前急需，又著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，努力構(gòu)建法律—行政法規(guī)—規(guī)章等規(guī)范性文件組成的醫(yī)療保障法律規(guī)范體系。
下一步，我們將推動(dòng)全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，繼續(xù)加強(qiáng)相關(guān)課題研究和立法調(diào)研，加快完善醫(yī)療保障法律法規(guī)體系，促進(jìn)各項(xiàng)制度更加公平可持續(xù)，不斷增強(qiáng)困難群眾獲得感、幸福感和安全感。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心！
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年7月16日
