【發(fā)布部門】 安徽省衛(wèi)生廳 【發(fā)文字號】 衛(wèi)婦社秘[2014]191號
【發(fā)布日期】 2014.07.21 【實施日期】 2014.07.21
【時效性】 現行有效 【效力級別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 婦幼衛(wèi)生
安徽省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于下發(fā)安徽省三級婦幼保健院等級評審細則（2014年版）的通知
（衛(wèi)婦社秘〔2014〕191號）
各市衛(wèi)生局，廣德、宿松縣衛(wèi)生局，省婦幼保健所：
為加強全省婦幼保健機構建設，規(guī)范等級婦幼保健機構評審，提高全省婦幼保健機構管理水平和服務能力，依據《醫(yī)療機構管理條例》、《婦幼保健機構管理辦法》，結合《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準 （2012年版）》、《安徽省三級婦幼保健機構等級評審細則》，我委組織專家制定了本細則?，F印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
請各地認真組織，爭取條件，積極開展創(chuàng)建工作。已創(chuàng)建為三級的婦幼保健機構，要對照本細則要求，認真進行整改，為機構的復評做好準備。本細則自下發(fā)之日起執(zhí)行，原省衛(wèi)生廳制定的《安徽省三級婦幼保健機構等級評審細則》自行廢止。
安徽省衛(wèi)生計生委
2014年7月21日
安徽省三級婦幼保健院等級評審細則
（2014年版）
目錄
評審內容
分值
扣分
得分
序
評審內容
分值
扣分
得分
一
堅持公益性
50
4
兒童保健服務管理
50
1
機構設置、功能和任務
20
5
婦幼保健指標評價
20
2
承擔政府指令性任務
18
五
醫(yī)療管理
210
3
堅持公益性、維護群眾健康權益
8
1
醫(yī)療質量管理組織與實施
60
4
開展公益性質社會活動
4
2
門診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進
10
二
保健院管理
220
3
急診急救管理與持續(xù)改進
15
1
依法執(zhí)業(yè)
10
4
住院診療管理與持續(xù)改進
15
2
建立科學管理、決策機制
10
5
手術治療管理與持續(xù)改進
20
3
制定中長期發(fā)展規(guī)劃
5
6
麻醉質量管理與持續(xù)改進
10
10
4
人力資源管理
20
7
重癥醫(yī)學科質量管理與持續(xù)改進
10
5
醫(yī)教科研管理
15
8
婦、產、兒、生殖健康等科室質量管理及持續(xù)改進
30
6
應急管理
15
7
財務與價格管理
20
9
愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建
10
8
信息與圖書文檔資料管理
30
10
統(tǒng)計指標
30
9
醫(yī)德醫(yī)風管理
10
六
醫(yī)技管理
80
10
院務公開與社會評價管理
10
七
護理管理
120
11
后勤保障管理
25
1
護理組織管理
20
12
醫(yī)療保健服務管理
50
2
護理教學與科研水平
10
三
服務對象安全
50
3
臨床護理質量管理與持續(xù)改進
50
四
婦幼保健管理
210
4
護理安全
20
1
婦幼保健管理與持續(xù)改進
20
5
特殊護理單元護理質量管理與監(jiān)測
20
2
轄區(qū)婦幼保健管理
60
八
醫(yī)院感染管理
60
3
婦女保健服務管理
60
總
1000
第一章 堅持公益性質
?。偡?0分， 扣減 分， 實際得 分）
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
一、機構設置、功能與任務（20分）
（一）堅持婦幼衛(wèi)生工作方針，堅持正確的發(fā)展方向
1.堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。
1
1.本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計劃等能夠體現婦幼衛(wèi)生工作方針及國家婦幼發(fā)展規(guī)劃的要求。
2.領導班子成員及孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務、信息管理、健康教育、辦公室、醫(yī)務處（科）等崗位的中層干部能夠熟練掌握并準確理解婦幼衛(wèi)生工作方針、目標和職責任務等。
3.一般業(yè)務人員知曉婦幼衛(wèi)生工作方針。
1.查發(fā)展規(guī)劃與其目標、功能任務相吻合。
2.查相關教育、培訓員工的資料以及向患者、社會宣傳的情況。
3.查閱共同討論參與制定相關資料。
4.抽查員工知曉率達標。
5.查閱相關資料。通過職工、患者、社會各界了解各項工作圍繞功能任務開展，并取得成效。
1.無規(guī)劃扣1分；
2.第2-3項有缺項各扣0.3分。
2.是由政府舉辦，不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質的公益性事業(yè)單位。
1
1.由政府舉辦，不得以各種形式改變保健院所有權性質，不以營利為目的。業(yè)務支出符合省級財政部門規(guī)定。
2.保健院性質明確，婦幼保健院為第一設置名稱。
3.按照財政部、國家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》的規(guī)定，人員、公務和業(yè)務經費補助由政府提供，并按標準定額和公共衛(wèi)生事業(yè)機構承擔工作任務情況核定。設備購置、修繕等必要的發(fā)展建設經費由政府安排。
4.受衛(wèi)生計生行政部門委托，履行公共衛(wèi)生服務職能。
5.控制特需服務規(guī)模
（1）特需門診總量占總門診量≤5%。
（2）住院特需床位數量占實際開放床位數≤5%。
（3）有控制特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。
1.查機構執(zhí)業(yè)登記證書，
2.查財政撥款資料
3.特需服務資料
第1-5項有缺項各扣0.2分。
3.以婦女兒童為中心提供服務，強化公共衛(wèi)生責任，突出群體保健功能。
1
1.以婦女兒童健康為中心開展服務，婦產科、兒科床位不少于全院總床位的80%，原則上不得設置與婦女兒童健康無關的科室。
2.強化公共衛(wèi)生責任，院長為第一責任人，院長及業(yè)務院長熟悉公共衛(wèi)生政策。
3.對轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作進行業(yè)務管理和技術指導。
4.在孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部、計劃生育技術服務部內，設置相應崗位專職負責轄區(qū)管理工作，建立轄區(qū)管理人員和婦幼保健服務人員定期輪崗機制，并納入績效考核制度。
5.轄區(qū)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、婦幼保健服務現狀、質量、效果燈指標位列全?。ㄝ爡^(qū)）前茅。
1.院長咨詢；
2.查各科床位；
3.查輪崗、績效考核制度；
4.查對轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作進行業(yè)務管理和技術指導資料；
5.查轄區(qū)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、婦幼保健服務現狀、質量、效果燈指標位。
第1-5項有缺項各扣0.2分。
第一章 堅持公益性質
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
得分
4.按照全生命周期的理念和三級預防的理論，以一級和二級預防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的保健服務與健康管理。
1
1.突出一級、二級預防與主動服務的理念，將孕產婦和兒童保健、婦女常見病查治、計劃生育技術服務、產前篩查、新生兒疾病篩查、健康教育與健康促進等列入服務重點，制定工作計劃，并落實。
2.基本保健服務內容連續(xù)、齊全。
3.有促進科室提供主動服務的措施。每年根據轄區(qū)婦女兒童發(fā)病的特點，為高危人群提供主動服務。
4.為婦女兒童提供健康管理服務。
5.瞄準社會、經濟、居民健康水平發(fā)展需求，開展兒童早期營養(yǎng)、教育、智力開發(fā)和產后康復等服務。
查相關資料
第1-5項有缺項各扣0.2分。
（二）建設規(guī)模、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（3）
1．保健院功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃?！?br />
1
1．保健院宗旨、愿景與目標及功能任務符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。
2．醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務，應用多種途徑有效地教育全體員工，員工知曉率≥80%。并向患者、社會宣傳。
3．醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務由全院各部門和職工共同討論參與制定。
4．員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標的內涵，并能被患者感受和認可。
5．各項工作圍繞功能任務開展，并取得成效。
1.查發(fā)展規(guī)劃與其目標、功能任務相吻合。
2.查相關教育、培訓員工的資料以及向患者、社會宣傳的情況。
3.查閱共同討論參與制定相關資料。
4.抽查員工知曉率達標。
5.查閱相關資料。通過職工、患者、社會各界了解各項工作圍繞功能任務開展，并取得成效。
1.無規(guī)劃扣1分；
2.第2-5項有缺項各扣0.2分。
2. 制定年度工作計劃。依據功能任務，確定本院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃。有科學的總體發(fā)展建設規(guī)劃并經討論、論證、相關部門批準。
1
1.根據本院的愿景與目標以及功能任務，明確規(guī)模，制定中長期規(guī)劃以及年度計劃。規(guī)劃與保健院功能、任務和定位要求吻合。規(guī)劃質量達到較高水平。
2.計劃、規(guī)劃、經營方針和發(fā)展策略與功能任務相一致。
3.中長期規(guī)劃以及年度計劃由各部門參與共同制定，征求職工意見，經職代會討論通過。中長期發(fā)展建設規(guī)劃經相關部門批準。
4.規(guī)劃內容包括目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關預算以及年度安排等。規(guī)劃應涵蓋轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作內容。
5.各部門管理人員、各科室負責人對本院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率≥90%。
5.按規(guī)劃加快保健院的發(fā)展。
1.查評審周期內年度計劃；
2. 查中長期發(fā)展規(guī)劃；
3. 詢問5人對計劃規(guī)劃知曉率；
4.評判計劃、規(guī)劃執(zhí)行情況
第1-5項有缺項各扣0.2分。
第一章 堅持公益性質
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
得分
（三）占地面積、建筑規(guī)模、床位滿足需要。建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。
1
1.單位總建筑面積和保健業(yè)務用房面積三甲≥30000㎡、2000㎡，三乙≥20000㎡、1500㎡。
2. 病床以衛(wèi)生行政部門編制數為準。三甲≥300張，三乙≥200張。主要專科床位≥90%。
3.每床建筑面積≥90㎡；每床凈使用面積≥8㎡。
4.母嬰同室每床面積≥9㎡；分娩室面積≥100㎡。
5.建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范。建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療保健服務流程的需要，符合衛(wèi)生學要求。
6. 加強基本建設全程監(jiān)督管理，重大項目實行第三方審計，接受有關部門監(jiān)督，未發(fā)現被查實的違規(guī)、違紀、違法案件。
查看有關建筑資料
查看有關房產帳目、建筑資料并計算面積。
查看有關建筑資料，實地查看普通病房、分娩室、母嬰同室病房。測量分娩室、母嬰同室面積，數母嬰同室床位數。
建筑面積為院總建筑面積，每床凈使用面積＝病房建筑面積×75%÷床位數。
達不到標準不參加評審每床建筑面積、平均每床凈使用面積少1㎡均扣0.3分。
母嬰同室每床面積、分娩室面積每少0.5㎡均扣0.3分。
達不到標準不參加評審。主要?？拼参簧?張扣0.1分。
（四）人員配置
7分
1.衛(wèi)生專業(yè)技術人員在不少于90人的基礎上，按實際床位數1：1.25增加衛(wèi)生專業(yè)技術人員編制。
1
1.在崗人員符合編制規(guī)定。
2.招聘人員必須是評審前半年簽定的協(xié)議。
2.必須配備國家認定資格的衛(wèi)技人員，衛(wèi)技人員占全院職工總數不少于80%。其中至少有30名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；碩士學位≥5人。
1.查閱評審前1年編辦批文及衛(wèi)生事業(yè)報表。
2.查看招聘人員的工作協(xié)議、工作記錄。
1.衛(wèi)生專業(yè)技術人員數少1%扣0.5分，直至全部扣完為止。
2.無招聘協(xié)議1人扣0.1份。
第一章 堅持公益性質
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
得分
2.必須配備國家認定資格的衛(wèi)技人員，衛(wèi)技人員占全院職工總數不少于80%。其中至少有30名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；碩士學位≥5人。
1
1.各級技術人員職稱學歷應經國家認可。
2.衛(wèi)生技術人員構成比例符合要求。
1.查人事科各類人員報表。
2.查看有關檔案及資格證書。
3.計算各類人員結構比例。
衛(wèi)生技術人員少于80%的每少10%扣0.5分；副主任醫(yī)師以上每少1人扣0.2分。
3.30歲以下本科學歷醫(yī)師達100%
1
30歲以下醫(yī)師學歷符合要求
同上
每下降1%扣0.1分。
4.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師比為1：4：6：8。
1
醫(yī)師結構符合規(guī)定。
同上。
醫(yī)師結構不合理的酌情扣0.5-1分。
5.業(yè)務科室的主任配置職稱合理，有利于專業(yè)的發(fā)展。
1
1一級科室主任必須是副高或以上技術職稱，臨床一級科室正高≥50%；二級專業(yè)組負責人應是主治醫(yī)師職稱。
2.一級科室的主任不能兼任兩個（含兩個）二級專業(yè)以上的負責人。
1.查閱人事科檔案及資料。
2.查閱科室負責人的任命文件。
1.1個一級科室不符合要求扣0.5分。
2.1個二級專業(yè)不符合要求扣0.5分。
6.專職保健人員數不少于40人，其中從事基層保健人員不少于6-8人。
1
保健人員數符合要求。
查閱保健部門科室設置及人員安排。
專職保健人員低于30人，社區(qū)保健人員數低于6人不得分。
7.保健醫(yī)師隊伍中40歲以下醫(yī)師≥50%。
1
40歲以下醫(yī)師比例符合要求。
1.查看有關檔案及資格證書。2.計算人員比例。
每下降1%扣0.1分。
（五）本院建設和內部設置體現保健與臨床相結合的發(fā)展模式。圍繞孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務優(yōu)化配置內部資源，服務流程規(guī)劃合理，科室設置規(guī)范。（6分）
1.管理科室：應設院辦、醫(yī)務（教）科、保健部（科）、財務科、保衛(wèi)科、護理部、院感科、行政科、藥械（品）科、人事科、信息科、行風辦。職能科室負責人不能兼任兩個（含兩個）以上科室負責人。
1
科室設置達到標準要求，能滿足保健院各項管理工作需要，且合理、高效。
查閱組織機構表及有關機構設置和干部任命文件，隨機抽查2-3個科室。
1.每缺1個科扣0.5分。
2.職能科室負責人兼任兩個以上科室負責人扣0.5分。
第一章 堅持公益性質
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
2．保健科室：一級科室：婦女保健科、兒童保健科、健康教育科、信息資料科、生殖健康科。
二級專業(yè)科室：婚前保健、孕前保健、圍產保健、女職工保健、婦科病查治、青春期保健、圍絕經期保健、老年期保健、婦女心理衛(wèi)生、婦女營養(yǎng)、乳腺保健、產后康復、計劃生育、集居兒童保健、兒童生長發(fā)育、兒童口腔、眼、聽力保健、兒童心理衛(wèi)生、兒童營養(yǎng)、兒童康復等專業(yè)科室。
1
1.一級科室設置達到標準要求。
2.婦女保健、兒童保健科的二級專業(yè)科（組）各不少于6個。
1.看科室設置文件并實地查看科室設置情況；
2.查看各科室工作制度、人員崗位職責、診療常規(guī)、必要的設備、工作量記錄、工作計劃、總結及各種相關記錄。
1.一級科室必備。
2.每缺l科工作制度、人員職責、診療常規(guī)各扣0.5分。
3.二級專業(yè)組缺一個科扣1分。
3.每缺l科工作制度、人員職責、診療常規(guī)各扣0.5分。
3、臨床科室：一級科室：婦科、產科、兒科、中醫(yī)科、外科、麻醉科手術室、門急診。
二級科室：婦科：設普通婦科、婦科腫瘤、婦科內分泌、宮頸疾病、生殖道感染等專業(yè)科室。產科：設生理產科、病理產科、產科危重癥。兒科：設普通兒科、新生兒科、NICU。中醫(yī)科：設中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科。外科：設乳腺外科、小兒外科。
2
科室設置達到標準要求。
1.看科室設置文件并實地查看科室設置情況；
2.查看各科室工作制度、人員崗位職責、診療常規(guī)、必要的設備、工作量記錄、工作計劃、總結及各種相關記錄。
1.一級科室必備。
2.每缺l科工作制度、人員職責、診療常規(guī)各扣0.5分。
3.婦科、產科、兒科各不少于2個二級科室，缺1科扣1分。
4、醫(yī)技及其他業(yè)務科室：
檢驗科、放射科、超聲科、心電圖室、病理科、遺傳實驗室、理療室、消毒供應室、病案室、圖書館網絡或圖書檢索系統(tǒng)等。
1
1.科室設置達到標準要求。
2.各科工作制度健全。
3．各科室必須獲得準入。
1.查看科室設置文件并實地查看科室設置情況。
2.查看各科室工作制度、人員崗位職責、必要的設備、工作量記錄、工作計劃、總結及各種相關記錄。
3.查看相關資質和協(xié)議。
1.每少設1個科扣0.5分。
2.每缺l科工作制度、人員職責各扣0.2分。
3.未獲得準入資質開展工作扣0.2分。
5、重點?？?br />
重點?？?，三甲市級以上3個（其中省級1個）
1
1.重點?？品弦蟆?br />
2. 每個?？凭哂械膶I(yè)診療水平與質量處于本省前列。
查資料，現場檢查。
每少1個扣1分
第一章 堅持公益性質
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
二、承擔政府指令性任務（18分）
（一）婦幼衛(wèi)生管理
12分
1.協(xié)助制定轄區(qū)婦幼衛(wèi)生政策、技術規(guī)范、中長期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃
2
1. 轄區(qū)婦幼衛(wèi)生政策、技術規(guī)范、中長期規(guī)劃，
2. 年度工作計劃，
3. 規(guī)劃、計劃有一定水準，有創(chuàng)新。
1.查規(guī)劃、計劃
2.評估規(guī)劃、計劃
1．無規(guī)劃、計劃不得分；
2. 規(guī)劃、計劃水準低扣1分。
2.婦幼保健項目管理
三網監(jiān)測項目
預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播項目
免費婚前醫(yī)學檢查項目
基本公共衛(wèi)生服務兒童保健、孕產婦保健項目
降消項目
農村孕產婦住院分娩補助項目
農村適齡婦女補服葉酸項目
農村婦女“兩癌”檢查項目
農村兒童營養(yǎng)改善項目
本轄區(qū)實施的其他婦幼衛(wèi)生項目
10
1.協(xié)助制定本轄區(qū)項目實施方案
2.牽頭組織項目動員、部署、社會宣傳
3.負責項目技術培訓、相關材料（如健康教育材料）開發(fā)
4.負責項目實施的指導、檢查、督導。
5.負責項目信息收集、統(tǒng)計、分析、報告。
6.協(xié)助項目總結、評估
7.有持續(xù)改進項目管理、提高項目實施質量措施，取得成效。
1.查項目實施方案
2.查項目動員、部署、社會宣傳資料。
3.查項目技術培訓、相關材料開發(fā)情況。
4.查項目指導、檢查、督導資料。
5查項目信息收集、統(tǒng)計、分析、報告。
6.查項目總結、評估資料
7.查持續(xù)改進項目管理、提高項目實施質量措施，評價取得的成效。
1.一個項目管理沒有做扣2分，扣完為止；
2. 一個項目管理沒到位扣0.5分；
3. 一個項目實施效果不好扣0.5分。
（二）承擔轄區(qū)婦幼保健服務技術培訓、適宜技術推廣等任務
2
1．具備婦幼保健人員培訓基地的資質。
2．有培訓和推廣適宜技術計劃、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空間等支持細則。每年接受進修﹥10人、推廣1項適宜技術。
3．課程設計、培訓內容、考核符合培訓要求。
4．嚴格執(zhí)行培訓和推廣適宜技術計劃，至少每年開展1次定期評估總結。
5. 每年至少開展1次定期征求參加培訓的衛(wèi)技人員及輸送單位對培訓工作的意見和建議。
6.根據定期總結和征求意見，持續(xù)改進培訓和推廣適宜技術工作。
1、現場查看條件及批文或證書。
2、查有具體管理部門、人員、制度、培訓和適宜技術推廣計劃、實施方案
3、現場查看培訓和適宜技術推廣相關資料。
4、查看培訓和適宜技術推廣計劃落實情況，評估總結。
5.查征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范訓工作的意見和建議。
6.查持續(xù)改進培訓和適宜技術推廣工作措施。
1-6項檢查無1項扣0.3分，有但不全者各扣0.2分。
第一章 堅持公益性質
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
（三）與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作支援
2
1．將對口支援納入院長目標責任制與院年度工作計劃，有實施方案。
2．有專門部門和人員負責下級婦幼保健機構及社區(qū)支援協(xié)調工作。
3．針對受援下級保健機構及社區(qū)的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3 個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。
4．參與支援下級保健院服務及社區(qū)納入各級人員晉升考評內容。
5．對口支援取得顯著成效
1.查對口支援制度、實施方案、協(xié)議計劃。
2. 查對口支援部門工作計劃，實施過程、總結并有數據說明，切實提高幫扶效果。
3.查重點對口支援計劃
4. 各級人員晉升材料有對口支援內容
5.評估對口支援效果。
1-5項檢查無1項扣0.4分，有但不全者各扣0.2分。
（四）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。
2
1．有專門部門依據法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。
2．有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。
3．對發(fā)現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。
4．有傳染病預檢、分診制度，對疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。
5．依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務。
6.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。
7.主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。
1.查保健院文件有專門部門負責傳染病管理工作，現場查看網絡直報系統(tǒng)和專門部門、專門工作人員工作情況。現場檢查傳染病預檢、分診。
2.現場查看醫(yī)護人員消毒隔離制度和醫(yī)療廢物處理落實情況。
3.檢查當地CDC對該院前1年傳染病管理檢查結果通報。
4.查保健院對孕產婦艾滋病病毒陽性者處理計劃、準備、實施、總結、分析、評估等資料。
1-4項檢查無1項扣0.5分，有但不全者各扣0.2分。
第一章 堅持公益性質
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
三、堅持公益性、維護群眾健康權益（8分）
（一）保健院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現堅持公立保健院公益性
2
1．保健院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現堅持公立保健院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。
2．有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。
3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。
（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。
（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。
（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。
（4）其他項目。
4．有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。
5．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。
6．深化公立保健院改革取得成效。
7．創(chuàng)新滿意度調查，至少每季定期分析，持續(xù)改進，社會調查滿意度度≥80%。
1.現場查看保健院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃等。
2．完善普通門診、合理檢查、檢查互認及基本用藥等管理，有嚴格控制高值耗材、特需服務等管理制度并規(guī)范落實，保障基本醫(yī)療服務。
3．查看評審前三年指定社會公益項目完成情況和積極創(chuàng)新自選社會公益性活動相關資料。
4.保健院堅持“以病人為中心”， 深化改革，積極完成各項創(chuàng)建工作，在質量安全、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用等方面具有完善的管理措施。
5.查看獲獎文件、證書、獎狀及各種新聞報道。
6.查看深化公立保健院改革取得成效資料。
7. 查社會調查滿意調查結果。
1-7項檢查無1項扣0.3分，有但不全者各扣0.2分。
（二）按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。
2
1．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。
2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。
3.有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。
4．國家基本藥品目錄列入保健院用藥目錄，藥品品種應覆蓋基本藥物品種總數≥80%，有相應的采購、庫存量，滿足臨床醫(yī)療服務需要。
5．全院基本藥物使用金額比例≥15%，對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物品種（門診、住院）的比例≥30%。
1．查院貫徹落實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定并建立了監(jiān)督落實體系。
2．查醫(yī)師處方。
3.查主管職能部門對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行集中總結分析、調整反饋。
4．查院國家基本藥品目錄列入保健院用藥目錄，采購、庫存量。
5．全院基本藥物使用金額比例、對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定要求。
1-5項檢查無1項扣0.4分，有但不全者各扣0.2分。
第一章 堅持公益性質
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
（三）提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數。
2
1．至少每季開展一次對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。
2．至少每季開展一次對影響保健院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。
3．有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施。
4.保健院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。
5．門診掛號、收費、取藥等候時間＜10分鐘，門診診療等候＜20人，積極開展預約門診或增加診療醫(yī)師。
6．醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間＜48小時。
7．近五年住院天數有降低趨勢。
1．查服務流程系統(tǒng)調研資料。
2．查影響保健院平均住院日系統(tǒng)調研資料。
3．現場查看縮短患者診療等候時間和住院天數的措施資料。
根據系統(tǒng)調研，保健院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，4.查落實整改措施縮短患者診療等候時間和住院時間。
5.門診等候時間縮短，無排長隊現象。
6．查公示檢查及出具報告時間，特殊檢查預約時間縮短。
7．近五年平均住院天數。
1-7項檢查無1項扣0.3分，有但不全者各扣0.2分。
（四）控制特需服務規(guī)模。
2
1．有控制公立婦幼保健院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。
2．特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模≤10%。
3．特需門診量不超過專家門診量10%。
4．住院特需床位數量占開放床位數≤7%。
5．特需門診總量占總門診量≤5%。
1．查特需服務控制措施與動態(tài)管理機制。
2．查特需服務收入占全院服務收入≤10%。
3.現場抽查統(tǒng)計3-5項數據。
1.無措施、未建立管理機制不得分。
2.2-5項不達標各扣0.2分。
第一章 堅持公益性質
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
四、開展公益性社會活動（4分）
（一） 推進健康教育與健康促進
（詳細見婦幼保健管理一章）
2
1．針對服務對象特點開展健康教育與健康促進活動。開展社區(qū)健康教育與健康促進活動。
2.有評審前三年開展健康教育與健康促進活動統(tǒng)計資料。
3.對健康教育與健康促進活動有定期效果評價，持續(xù)改進。
4．保健院達到無煙保健院標準。
1.查保健院健康教育與健康促進相關資料。
2.按無煙保健院標準對保健院控煙工作進行評估。
1.1-3項檢查有缺項者各扣0.1分。
2. 未達到無煙保健院標準扣1分。
1
（二） 積極開展社會公益活動
2
1. 積極開展社會公益活動納入保健院工作計劃，有指定部門管理，有實施計劃、方案、過程記錄、總結。
2.接受各級行政部門指令組織社會公益活動。保健院自發(fā)組織的社會公益活動。
3.公益活動類型：
（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。
（2）邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。
（3）義診、健康咨詢、募捐等。
（4）其他項目。
4.對公益活動有定期效果評價，持續(xù)改進。
1.查將社會公益活動納入保健院工作計劃、實施等相關資料
2.查評審前1年保健院開展的公益活動。
3.統(tǒng)計參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。
4查定期效果評價，持續(xù)改進措施。
1.1-4項檢查無1項扣0.5分；
2.有但不全各扣0.2分。
3. 公益活動類型少于3扣0.5分。
第二章 保健院管理
?。偡?20分， 扣減 分， 實際得 分）
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
一、依法執(zhí)業(yè)
10分
（一）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，保健院及科室命名規(guī)范，無院中院。
2
1．依法登記取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，定期校驗。保健院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。
2．院及科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的內容一致。
3．實際提供服務的診療項目與《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療科目相符。
4．診療科目、診療時間和收費標準懸掛門急診部明顯處所，接受社會與公眾監(jiān)督檢查。
5．保健院內命名為“中心”或“研究所”等機構均有衛(wèi)生行政部門審批文件。
6．無對外出租、承包科室及“院中院”。
無未經衛(wèi)生行政部門批準的對外合作提供醫(yī)療衛(wèi)生服務關系。
1.查保健院執(zhí)業(yè)登記、變更、校驗等相關資料。按照醫(yī)療機構管理條例嚴格執(zhí)行。
2.實地查看診療科目、診療時間和收費標準公布情況。
3.查內部“中心”或“研究所”設置實況與審批文件。
4. 查有無對外出租、承包科室及“院中院”，查對外合作關系。
1. 有對外出租、承包科室及“院中院”的不得分；
2.1-4項有缺項者各扣0.3分。
（二）診療服務規(guī)范
1.按照國家衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范規(guī)定開展診療活動。
2
1．根據《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。
2．開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求。
3．有醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度。
4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。
5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現違法行為或對衛(wèi)生行政部門督查發(fā)現的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。
6.評審周期內無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構不良行為記錄或發(fā)生一級、承擔主要責任以上醫(yī)療事故。
7.職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現問題，及時整改。
1.查按照醫(yī)療機構管理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及衛(wèi)生行政部門各項準入制度相關規(guī)定嚴格執(zhí)行。
2.查評審周期內無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構不良行為記錄或發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故。
3.查各相關職能部門有對各種診療活動主動參與進行全程管理，發(fā)現問題，及時整改的原始資料。
1.超范圍執(zhí)業(yè)不得分；
2.發(fā)生一級、承擔主要責任以上醫(yī)療事故扣1分。
3.2-5項有缺項者各扣0.3分。
第二章 保健院管理
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
2.開展法律法規(guī)教育，有教育評價
1
1．有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關資料。
2．每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。
3．新員工經衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗。
4．進行培訓教育評價，提高培訓效果。
5．員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率100%。
1.查培訓計劃、通知、課件、簽到、考核試卷。
2.查新員工衛(wèi)生法律法規(guī)培訓資料。
3.抽考5名管理干部和5名醫(yī)護人員知曉率
1.1-5項檢查有缺項者各扣0.2分。
2. 相關的常用法律法規(guī)知曉率＜100%扣0.2分。
（三）衛(wèi)生專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)資質、執(zhí)業(yè)范圍管理。
2
1．有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。
2．各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。
3．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經保健院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。
4.職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。
5．衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。
6．實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。
7.無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。
1.查衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。
2.隨機選擇10名衛(wèi)技人員查執(zhí)業(yè)資格。
3. 查實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整
4.查職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管資料。
5.查有無非法執(zhí)業(yè)和超范圍執(zhí)業(yè)，尤其是實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理。
1.有衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動不得分。
2.1-6項檢查有缺項者各扣0.2分
（四）按照規(guī)定發(fā)布的醫(yī)療廣告。
1
1．有職能部門負責對發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進行監(jiān)督管理。
2.發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。根據醫(yī)療實際情況及時更新服務信息。
3．發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準，符合法規(guī)要求。
4.未發(fā)現虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。
1.查職能部門對發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進行監(jiān)督管理資料。
2.查醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告發(fā)布及準入情況。
3.查有無虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。
1.發(fā)布的醫(yī)療信息不真實或未經批準發(fā)布醫(yī)療廣告，不得分；
2．監(jiān)管資料不全扣0.5分；
3.有虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告倒扣1分。
第二章 保健院管理
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
（五）大型醫(yī)療設備、藥品、耗材依法管理
1
1.有大型醫(yī)療設備、藥品、耗材管理部門、制度，采購程序符合規(guī)定和要求。
2.依法管理甲、乙類大型醫(yī)療設備，無違規(guī)使用及擅自裝備情況。
3.植入性醫(yī)療器材的使用符合相關部門的要求，無違規(guī)使用及擅自裝備情況。
4. 定期（起碼半年1次）開展大型醫(yī)療設備、藥品、耗材使用評價，有持續(xù)性改進措施
1.查大型醫(yī)療設備、藥品、耗材管理部門職責、制度，采購程序。
2. 查定期開展大型醫(yī)療設備、藥品、耗材使用評價資料。
3. 大型醫(yī)療設備裝備、藥品和耗材使用情況，有無違規(guī)。
1.有大型醫(yī)療設備裝備、藥品和耗材違規(guī)使用情況不得分。
2.1、4項有缺陷各0.2分。
（六）執(zhí)行醫(yī)保政策，無因違反規(guī)定被醫(yī)保部門中止定點保健院醫(yī)保結算關系，或取消醫(yī)保定點資格的情況。
1
1.有專職部門和人員負責醫(yī)保管理。
2.保健院對相關醫(yī)療保險政策、法規(guī)有公示。
3.告知醫(yī)保患者及家屬相關醫(yī)保信息與自費的診療項目。
4..評審周期內未發(fā)生套取醫(yī)保資金、暫停醫(yī)保結算或取消定點資格情況。
1.查醫(yī)保管理部門職責、制度，查管理人員對政策掌握、熟悉程度。
2.查醫(yī)保政策公式、告知情況。
1. 評審周期內發(fā)生套取醫(yī)保資金、暫停醫(yī)保結算或取消定點資格的，不得分。
2.1-2項檢查有缺項者各扣0.2分。
第二章 保健院管理
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
二、建立科學管理、決策機制（10分）
（一） 建立保健院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經保健院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。
13956533126
1. 實行院長負責制，院級領導應把主要精力用于保健院管理工作，職責范圍明確，認真履責。
1
1.實行院長負責制，院級領導應把主要精力用于保健院管理工作，職責范圍明確。
2.院領導和職能部門管理職責與責任明確。
3.院領導班子及職能部門負責人共同參與研究、討論、決策保健院發(fā)展相關問題。
4.院領導深入科室，每周至少有一位院領導開展行政查房，并有完整的記錄。
5.院領導定期將工作情況向職代會或全體員工述職，接受職工的評議。
6.院長充分授權，尊重職能部門職責和意見。有完善的院長充分授權及監(jiān)管機制管理辦法，保證提高效率，監(jiān)管到位。
7.鼓勵全體員工參與保健院管理，提出建議和意見。
1.查看院長的崗位職責。
2. 查文件及職責制度并及時修訂。
3.查院領導班子及職能部門負責人共同參與研究、討論、決策保健院發(fā)展相關問題資料。
4.查看院領導查房記錄。
5.查院領導述職報告和職代會資料
6.查授權及監(jiān)管機制方面的資料。
7. 查員工參與保健院管理建議和意見。
1.1-7項檢查無1項扣0.2分，扣完為止；
2．每項有但不全者各扣0.1分。
2. 保健院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。
1
重大事項實施前充分論證，充分征求并尊重員工意見，能獲得職代會通過，并在決議中有記載?！叭匾淮蟆笔马棸垂芾頇嘞藓鸵?guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示，職工知曉率≥80%。每年至少召開一次職代會。
1.查閱職代會或全體職工大會資料。
2.查閱院領導分工文件。
3.抽查1名院領導和3名工作人員。
4.查看對管理組織機構的滿意度調查。
5．檢查思想政治工作體系的構成及職責，查閱職業(yè)道德建設檔案。
1.未按期召開不得分。
2.重大問題1項未經職代會或全體職工大會討論不得分。
3.院領導無分工不得分；不合理扣1分。
4.未對院領導評議不得分。
5.群眾滿意度低于80%不得分。
6.未建立職業(yè)道德建設檔案扣0.5分。
第二章 保健院管理
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
（二）保健院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。
1.有明確的組織架構圖，能清楚反映保健院組織架構。
1
1. 有明確的組織架構圖，能清楚反映保健院組織架構。組織架構應適應保健院運行需要。
2. 組織架構及職能院內公示并傳達到全院職工。
3.保健院運行狀況與組織架構圖相符，并能依據職能調整及時更新。
1.查院有明確的組織架構圖。且組織構架合理。
2.查組織架構及職能院內公示，詢問職工了解程度。
3.查依據職能調整及時更新。實地調查是否有不協(xié)調不適應的現象。
1.1-3項檢查無1項扣0.3分；
2．每項有但不全者各扣0.1分。
2.依據保健院組織架構，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現分層管理。各部門據此制定內部工作制度和流程。
1
1．有全院性和各部門工作制度和流程，各部門職能劃分明確。能依據組織架構和職能調整，及時更新。
2．保健院對各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調整、發(fā)布。有多種渠道（如編印成冊、上網等）方便員工查閱。
3.管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%，并自覺落實執(zhí)行，成效良好。
1.查院、各部門工作制度和流程及各部門職能劃分規(guī)定等相關資料。
2．查制度和流程發(fā)布情況，判斷查閱是否方便。
3.隨機抽查10位管理人員知曉率，聽取群眾評價。
1.1-2項檢查無1項扣0.3分，每項有但不全者各扣0.1分。
2. 知曉率＜100%扣0.2分。
3.實行目標管理責任制。
1
1.實行目標責任制，有職能部門負責效能建設，有考核辦法，
2.有定期督導檢查、考核總結評價
3.有獎懲措施，效果良好。
1.查目標責任制，考核辦法。
2.定期督導檢查、考核總結評價資料
3. 查獎懲措施，評價效果。
1.1-3項檢查無1項扣0.3分；
2．每項有但不全者各扣0.1分。
4.部門內或部門間建立恰當的信息傳達和溝通協(xié)調機制。
1
1.建立多部門溝通協(xié)調機制。
2.定期召開聯席會議（每季度1-2次），并有記錄。
3.效能管理部門對執(zhí)行每次會議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實。
4.溝通效果良好，促進團隊協(xié)作。
1. 查部門溝通協(xié)調機制。
2. 定期召開聯席會議記錄。
3. 查會議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實。
4.聽取職工意見，評價協(xié)調溝通效果。
1.1-4項檢查無1項扣0.3分，扣完為止；
2．每項有但不者各扣0.1分。
第二章 保健院管理
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
（三）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。
1. 管理知識教育與技能的培訓
1
1. 定期組織（每年至少1次）各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓。
2.接受培訓人數≥80%，培訓時數每人每年≥12 個學時。
1. 查看培訓計劃、人員簽到、培訓資料、考核結果及評價。
2.查看相關管理人員接受培訓名單及培訓時數，并抽查相關管理人員掌握情況。
無培訓扣1分；接受培訓人數、培訓時數不達標各扣0.2分.
2.管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，掌握管理技能。
1
1. 院與科室領導掌握現行的有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，掌握管理技能。
2.至少能運用一至二項質量管理改進的方法及質量管理常用技術工具。
3．對有關法律法規(guī)有效執(zhí)行，將管理工具運用于工作實際并取得良好成效，有總結或保健院管理論文、專著發(fā)表。
1.查院與科室領導掌握現行的有關法律法規(guī)、規(guī)章、管理技能情況。
2. 實地詢問并查看典型管理成效的相關資料。
3.看總結或論文、專著發(fā)表等資料。
1.1-3項檢查無1項扣0.3分；
2．每項有但不全者各扣0.1分。
（四）建立保健院運行基本統(tǒng)計指標體系
1. 建立保健院運行基本統(tǒng)計指標體系
1
1.建立保健院運行基本統(tǒng)計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。
2.有明確的部門或人員負責保健院運行與醫(yī)療業(yè)務指標數據收集，根據保健院工作需要定期報告。
1.查基本統(tǒng)計指標數據庫
2.查保健院運行統(tǒng)計報告
無數據庫扣1分；無報告扣0.5分。
2.定期進行分析、檢查，改進管理工作。
1
1.能夠使用適當的方法和管理工具對保健院運行和醫(yī)療業(yè)務指標進行分析、檢查.
2.根據分析、檢查結果改進與完善管理，并取得良好效果。
1.查保健院運行和醫(yī)療業(yè)務指標進行分析資料。
2.查改進與完善管理資料。
無分析資料扣0.5分；無整改資料扣0.5分。
第二章 婦幼保健院管理
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
三、制定中長期發(fā)展規(guī)劃（5分）
（一）根據保健院的功能任務，明確保健院規(guī)模，制定保健院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。
2
1．有保健院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。
2．保健院的規(guī)模、經營方針與策略與功能任務相一致。
3．根據保健院計劃制定各科室的年度計劃。
3.遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意見，經過集體討論，由各部門參與共同制定。
4. 各部門管理人員、各科室負責人對保健院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率≥90%．
1.查遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。
2. 查遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃制定過程。
3. 查各部門管理人員、各科室負責人對保健院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率
1.保健院無規(guī)劃和計劃的扣0.5分。
2.無課時年度計劃扣0.3分。
3.知曉率每低10%扣0.2分，扣完1分為止。
（二）保健院總體發(fā)展建設規(guī)劃經相關部門批準。
1
1.總體發(fā)展建設規(guī)劃并經相關部門批準。
2．按國家法律、法規(guī)及相關規(guī)章組織實施基本建設項目、在建項目及大型維修項目。
3．各建設項目檔案完整。
4.加強基本建設全程監(jiān)督管理，重大項目實行第三方審計，接受有關部門監(jiān)督，未發(fā)現被查實的違規(guī)、違紀、違法案件。
1.查批準文件。
2.查各建設項目檔案
3.查重大項目實行第三方審計結果。
1.1-4項檢查無1項扣0.3分，扣完為止；
2．每項有但不全者各扣0.2分。
（三） 保健院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。
2
1．保健院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范。
2．保健院建筑滿足保健院感染管理和醫(yī)療服務流程的需要，符合衛(wèi)生學要求。
3.新建、改建、擴建保健院建筑體現“以病人為中心”的理念，滿足醫(yī)療服務流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進。
4.保健院所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估。
1查建筑審批文件
2.實地查看保健院建筑
1.1-4項檢查無1項扣0.3分，扣完為止；
2．每項有但不全者各扣0.2分。
第二章 婦幼保健院管理
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
四、人力資源管理（20分）
（一）建立健全人事管理制度，人力資源配置合理
1．設置人力資源管理部門，人事管理制度健全
1
1．設置專職人力資源管理部門，組織健全，制度完善，職責明確，滿足需要。
2．建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。
3.有完整健全的人事管理制度與程序，并能夠根據有關部門要求及時更新。
4. 崗位管理和人事制度通過多種渠道公布，方便職工查詢。相關人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率≥80%。
1．查文件、工作職責，實地調查。
2、查人事管理制度與程序規(guī)定，并能及時更新。
3．詢問相關人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率。
4.查制度公布、更新、公示。
5.實地查看人力資源部門人員、制度等能夠滿足臨床服務與醫(yī)院管理需要。
1.1-4項檢查無1項扣0.3分，扣完為止；
2．每項有但不全者各扣0.1分。
3. 知曉率＜80%扣0.2分。
2.有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案。
1
1．有人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置原則、崗位設置方案，符合保健院功能任務和整體發(fā)展規(guī)劃要求。
2．有落實人力資源發(fā)展規(guī)劃的具體措施并得到落實。
3．有人才梯隊建設計劃，
4．人才梯隊合理，滿足保健院持續(xù)發(fā)展需要。
1．查看人力資源發(fā)展規(guī)劃。
2．查看人才梯隊建設計劃。
3．查看人力資源配置原則與工作崗位設置方案。
4、查看人力資源配置調整方案與調整程序
1.1-4項檢查無1項扣0.3分，扣完為止；
2．每項有但不全者各扣0.1分。
3.衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置及其結構適應保健院規(guī)模任務的需要。
2
人力資源配置滿足醫(yī)療工作需要，與實際開放床位規(guī)模相一致。
1.衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15∶1。
2.衛(wèi)技人員占全院總人數≥70%。
3.護理人員占衛(wèi)技人員總人數≥50%。
4.病房護士與病房實際開放床位之比不低于0.4∶1
5.病房護士：實際開放床位≥0．6∶1。
查看數據庫，實地核實統(tǒng)計數字。
1-5項中1項不達標扣0.4分。
第二章 婦幼保健院管理
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
4.專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格
1
1．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。
2．主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術人員，配備主任醫(yī)師/或正高職稱的科室≥70%。
3．試行多點執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。
4．有專業(yè)技術人員任職資格審核程序。
5．有專業(yè)技術人員任職資格檔案資料。（經過審核認證的復印件）
6.有崗位任職資格落實情況監(jiān)管，無跨執(zhí)業(yè)類別、超范圍執(zhí)業(yè)行為。
1、隨機抽查20位衛(wèi)生技術人員的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊情況。
2、核算臨床、醫(yī)技科室配備高級衛(wèi)生技術人員情況。
3、試行多點執(zhí)業(yè)的地區(qū)適時按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。
4、查看專業(yè)技術人員任職資格審核程序的規(guī)定。
5、查看專業(yè)技術人員任職資格檔案資料。
6查看崗位任職資格落實情況監(jiān)管資料，無跨專業(yè)類別、超范圍執(zhí)業(yè)行為。
1.1-6項檢查無1項扣0.2分，扣完為止；
2．每項有但不全者各扣0.1分。
5.有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。
1
1．有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。
2．有緊急替代人員的有效聯絡方式。
3．相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。
4.主管職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。
5.人員緊急替代機制落實到位，保障醫(yī)療工作的正常運行。
1、查看院、科兩級人員緊急替代程序與替代方案。
2、抽查緊急替代人員的有效聯絡方式是否有效。
3、隨機抽查10位緊急替代人員是否知曉相應的緊急替代程序和方案。
4.查閱制度和流程規(guī)定，查閱監(jiān)督檢查監(jiān)管記錄。
5.查制度和流程完善、高效平穩(wěn)運行、保障醫(yī)療工作。
1.1-5項檢查無1項扣0.3分，扣完為止；
2．每項有但不全者各扣0.1分。
第二章 婦幼保健院管理
評審內容
分值
評審要點
評審方法
扣分方法
評審情況
實得分
（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。
1. 專業(yè)技術人員資質的認定、聘用
2
1．衛(wèi)技人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。
2．衛(wèi)技人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。
3．按照聘用周期對衛(wèi)技人員資質（包括業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德）進行重新審核評估。
4．有高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序。
5．對衛(wèi)技人員履職情況監(jiān)管，進行授權后的追蹤與成效評價，作為個人考核、聘用依據。
6．為每位衛(wèi)技人員建立個人技術考評檔案，并存有個人資質文件（經審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核與評價記錄。
1、抽查10份技術考評檔案。
2、查健全衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗位職責，并建立技術能力考核辦法。
3、隨機抽查10位衛(wèi)生專業(yè)技術人員是否熟悉本人的崗位職責和履職要求。
4、隨機抽查10位衛(wèi)生專業(yè)技術人員重新審核評估資料。
5、隨機抽查二個科室高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序落實情況。
6、隨機抽查二個科室衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價資料。
1.1-6項檢查無1項扣0.3分；
2．每項有但不全者各扣0.2分。
2.外來短期工作人員的技術資質管理、聘用
1
1．有外來短期工
