發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2018年08月13日
時效性現行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2018〕9號
施行日期2018年08月13日
效力級別部門規(guī)范性文件
乞國艷代表：
您提出的關于將重癥肌無力疾病納入國家有關醫(yī)保政策的建議收悉。經認真研究，現答復如下：
一、 關于門診慢性病管理
我國已建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，參保人數超過13億，參保率保持在95%以上，待遇水平穩(wěn)步提高，滿足了參保人員基本醫(yī)療保障需求。其中，職工醫(yī)保采取社會統籌和個人賬戶相結合模式，統籌基金主要用于支付住院費用和門診慢性?。圆?、特殊疾病和大?。┵M用，個人賬戶基金主要用于支付一般門診等小額醫(yī)療費用；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從重點保障參保人員住院大病醫(yī)療費用起步，通過推行門診統籌逐步將保障范圍延伸到門診費用支付。目前，職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內住院醫(yī)療費用報銷比例已分別達到80%和70%左右；統籌基金最高支付限額已分別達到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍以上；居民醫(yī)保門診統籌支付達到50%左右。
在推進過程中，國家考慮到部分疾病患者門診醫(yī)療費用負擔較重問題，在普遍推進門診統籌的基礎上，允許各地根據基金收支情況，將惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等特殊疾病治療參照住院進行管理和支付，進一步減輕門診大病的醫(yī)療費用負擔。各地均根據當地經濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平，確定了門診特殊疾病治療的保障范圍。
由于我國還是一個發(fā)展中國家，基本醫(yī)療保險的籌資水平較低，2017年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合人均籌資僅有600元左右,同時各地的經濟水平和醫(yī)療保險籌資能力不平衡，基本醫(yī)療保險目前還必須堅持“保基本”的原則。下一步，隨著我國經濟社會發(fā)展和醫(yī)保籌資水平的提高，我們將逐步擴大醫(yī)療保障的待遇標準和范圍，使保障待遇更加均衡。
二、 關于醫(yī)保對中醫(yī)藥的支持政策
在用藥范圍管理方面，國家制定基本醫(yī)療保險藥品目錄時，一直堅持“中西藥并重”的原則。藥品目錄制定調整中，專門組織中醫(yī)藥專家，對中成藥及中藥飲片進行評審，目錄單列了中成藥（含民族藥）和中藥飲片部分?，F行的2017年版國家醫(yī)保藥品目錄共收載藥品2571個，其中西藥部分1328個，中成藥部分1243個（含民族藥88個），較2009年版目錄增加了375個藥品，增幅約17%。本次藥品目錄調整加大了對中藥和民族藥的支持力度，中成藥新增品種達到211個，多于西藥的164個。新版目錄中西藥與中成藥占比達到51.6%和48.4%，基本持平。中藥飲片部分采取排除法制定，除一些主要起營養(yǎng)滋補作用、價格昂貴的藥物以及動物或動物臟器、干（水）果類的飲片以外，其他均可由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。下一步，我們將密切配合有關部門，進一步研究完善對中醫(yī)藥的扶持與促進政策。
三、 關于擴大重癥肌無力醫(yī)保報銷藥物目錄
環(huán)孢素、他克莫司等免疫抑制劑以及靜注人免疫球蛋白均已經專家評審納入醫(yī)保藥品目錄，其中靜注人免疫球蛋白由于價格較貴且較易濫用，專家根據其適應癥確定了醫(yī)保限定支付范圍是“原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥；新生兒敗血癥；重型原發(fā)性免疫性血小板減少癥；川崎??；全身型重癥肌無力；急性格林巴利綜合征”,已將全身型重癥肌無力納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。環(huán)孢素的適應癥為預防和治療器官移植、組織移植、骨髓移植發(fā)生的排斥反應，以及內源性葡萄膜炎等部分非移植性適應癥；他克莫司的適應癥為預防和治療肝、腎等移植術后的排斥反應，這兩種藥物的說明書適應癥均不包括重癥肌無力。
下一步，我們將結合參保人用藥需求、醫(yī)保籌資能力等因素，完善醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整機制，并在此過程中將您的意見向專家反映，供專家參考。
四、 關于實行差異化醫(yī)保支付標準，推動轉診機制落實
為促進基層首診、分級診療，引導參保人員合理就醫(yī)，我們進一步完善醫(yī)療保險政策措施。一是在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理方面。獲得定點資格的?？漆t(yī)療機構，可作為統籌地區(qū)全部參保人員的定點醫(yī)療機構。二是在基金支付方面，支付標準向基層傾斜。目前全國范圍內已普遍將基層醫(yī)療機構與三級醫(yī)院支付比例拉開10個百分點以上，并對符合規(guī)定的轉診住院患者連續(xù)計算起付線。三是為規(guī)范參合人員就醫(yī)行為，各地普遍建立了參合人員到統籌區(qū)域外就醫(yī)的轉診備案辦法，對符合轉診備案規(guī)定的醫(yī)療費用按政策規(guī)定給予支付。
此外,跨省異地就醫(yī)住院費用目前已基本實現直接結算，同時各地普遍簡化優(yōu)化參保人員異地就醫(yī)備案服務，通過采取開通電話備案、網絡備案、參保地和就醫(yī)地就近備案、APP備案等措施，取消所有需要就醫(yī)地提供的證明和蓋章，進一步減少了群眾“跑腿次數”,大大方便了參保人員。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2018年8月13日
