發(fā)文機(jī)關(guān)國家衛(wèi)生健康委員會
發(fā)文日期2018年09月19日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2018年09月19日
效力級別部門規(guī)范性文件
委員：
您提出的關(guān)于加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動”助力精準(zhǔn)扶貧的提案收悉。經(jīng)商民政部、財政部、人力資源社會保障部、國務(wù)院扶貧辦，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保體系，讓貧困群眾“看得起病”
（一）關(guān)于全面取消貧困人口大病保險起付線，提高報銷比例。按照健康扶貧政策要求，我們指導(dǎo)地方對農(nóng)村貧困人口實施降低大病保險起付線、提高報銷比例和封頂線等傾斜精準(zhǔn)支付政策。考慮到大病保險為普惠政策，不宜針對某一特殊群體實行過度傾斜。
（二）關(guān)于取消貧困人口醫(yī)療救助起付線，鼓勵地方突破醫(yī)保目錄限制，放寬醫(yī)療救助范圍。您建議對進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障能力具有一定參考意義，但實踐中需統(tǒng)籌考慮醫(yī)療保險支付水平、醫(yī)療救助基金籌集情況等因素，在確保醫(yī)療救助制度平穩(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善配套政策。下一步，我們將在積極爭取各級財政加大醫(yī)療救助投入基礎(chǔ)上，研究完善醫(yī)療救助政策，拓展救助對象范圍和救助費(fèi)用目錄范圍，鼓勵支持有條件的地區(qū)開展目錄外費(fèi)用救助。
（三）關(guān)于建立貧困人口基本醫(yī)療兜底保障制度。我們推動各地建立健康扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保障機(jī)制，通過政府直接兜底、基本醫(yī)保制度兜底、建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度兜底、專項救助基金等形式的特殊保障措施，對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助報銷后的貧困人口個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用再次給予補(bǔ)償或救助。加強(qiáng)各項保障制度之間的有效銜接，實行縣域內(nèi)住院先診療后付費(fèi)和“一站式”即時結(jié)算，切實減輕貧困患者墊資壓力。動態(tài)監(jiān)測顯示，2017年全國農(nóng)村貧困人口醫(yī)療費(fèi)用個人自付比例平均為16%，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅減輕。
下一步，我們將會同財政部、醫(yī)保局、國務(wù)院扶貧辦等有關(guān)部門，建立貧困人口醫(yī)療托底保障機(jī)制，堅持?；?、兜底線的原則，立足現(xiàn)有醫(yī)保制度，進(jìn)一步加強(qiáng)各項制度有效銜接，發(fā)揮保障合力，通過醫(yī)療救助制度，對農(nóng)村貧困人口予以特殊保障，對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后的個人自付醫(yī)療費(fèi)用給予傾斜救助，將農(nóng)村貧困人口住院及門診大病、長期慢性病醫(yī)療費(fèi)用個人自付比例控制在一定范圍以內(nèi)。同時，中央財政將安排專項補(bǔ)助資金，支持深度貧困地區(qū)醫(yī)療托底保障工作。
（四）關(guān)于加快醫(yī)保支付方式改革等問題。我們將繼續(xù)配合有關(guān)部門，指導(dǎo)地方按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）要求，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，爭取到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費(fèi)占比明顯下降。全國大部分地區(qū)已采取階梯式設(shè)置不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級醫(yī)院支付比例已拉開10多個百分點(diǎn)。
二、 關(guān)于筑牢醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”，讓貧困群眾“看得好病”
（一）關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照“填平補(bǔ)齊”的原則，我們配合實施全民健康保障工程，支持各地加快推進(jìn)貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，實施以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)村一體化管理，構(gòu)建三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。下一步，擬將貧困地區(qū)未達(dá)標(biāo)的縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入國家全民健康保障工程支持范圍，指導(dǎo)各地重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室改善設(shè)施條件，力爭用3年時間，實現(xiàn)貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)全覆蓋。
（二）關(guān)于設(shè)立鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位補(bǔ)助。村衛(wèi)生室實施基本藥物制度后，鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償主要有3條渠道：一是通過購買服務(wù)對其提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)給予補(bǔ)償。醫(yī)改“十二五”規(guī)劃規(guī)定，村醫(yī)大約承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量的40％并獲得相應(yīng)補(bǔ)償，基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金已成為村醫(yī)收入的重要來源。2018年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將提高到55元。今后，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還將逐步提高，村醫(yī)將從提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)中獲得更多的補(bǔ)償。二是設(shè)立一般診療費(fèi)項目，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘Υ遽t(yī)提供的基本醫(yī)療服務(wù)給予補(bǔ)償。大部分省份出臺了一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)為5—10元/人次。三是通過定額補(bǔ)助對村醫(yī)實施基本藥物制度進(jìn)行補(bǔ)償。中央財政每年安排21億元支持村衛(wèi)生室實施基本藥物制度，同時要求有條件的地區(qū)可進(jìn)一步提高對服務(wù)年限長、地處偏遠(yuǎn)、條件艱苦地區(qū)的村醫(yī)補(bǔ)助水平。一些地方如重慶市、貴州省、云南省等還設(shè)立了村醫(yī)崗位補(bǔ)助，按照村醫(yī)每人每年3600—4800元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，福建省、江西省按照每人每年1200—2300元的標(biāo)準(zhǔn)增加公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助。按照每千人配備1名村醫(yī)測算，村醫(yī)的年均收入達(dá)到3.7萬元左右。但由于村醫(yī)的服務(wù)人數(shù)和服務(wù)能力差異較大，村醫(yī)的收入也存在一定差距，多數(shù)村醫(yī)的年收入在2—4萬元之間。天津市、湖北省、安徽省、吉林省等地分別按照每個村衛(wèi)生室每年1萬元、3650元、3600元、3000元的標(biāo)準(zhǔn)，對村衛(wèi)生室的取暖、網(wǎng)絡(luò)、水電費(fèi)等予以補(bǔ)助，較好地保障村衛(wèi)生室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
目前，通過現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制，鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以獲得合理補(bǔ)償，應(yīng)當(dāng)不必要另外建立從業(yè)補(bǔ)貼機(jī)制。下一步，我們將繼續(xù)督促指導(dǎo)地方抓好落實。
（三）關(guān)于對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行公益一類保障、二類管理。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)、縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)等單位劃為公益一類事業(yè)單位。財政部門認(rèn)為，現(xiàn)行政府衛(wèi)生投入政策對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助政策是明確的，要求對政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出，由政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃統(tǒng)籌安排，運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助政策的完善應(yīng)當(dāng)與事業(yè)單位分類改革相銜接，不宜在中央層面硬性要求“公益一類保障，公益二類管理”。
我們認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的雙重職能和鮮明特點(diǎn)。提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)屬于典型的“公益一類”職能，而基本醫(yī)療服務(wù)又具有一定的經(jīng)營行為，具有“公益二類”屬性。我們鼓勵各地探索建立適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的薪酬機(jī)制。在2018年全國基層衛(wèi)生工作會議上，我委請廣東省就“公益一類財政供給，公益二類事業(yè)單位管理”的做法作了經(jīng)驗介紹。目前，吉林省、福建省、湖北省、浙江省等省份印發(fā)了基層衛(wèi)生綜合改革文件，實行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政保底一部分、放開一部分的做法，較好地體現(xiàn)政府職責(zé)，又確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性，符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。
三、 關(guān)于建立基本藥物全額保障制度
根據(jù)原衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》（衛(wèi)藥政發(fā)﹝2009﹞ 78號）, 基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。隨著基本醫(yī)療保障制度的完善和籌資能力的增強(qiáng)，包括基本藥物在內(nèi)的基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品報銷比例還將進(jìn)一步提高。從費(fèi)用控制和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者合理用藥、確保醫(yī)保基金平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行的角度，規(guī)定由個人適當(dāng)負(fù)擔(dān)一定比例的基本藥物費(fèi)用具有一定的必要性。因此，不宜實行基本藥物免費(fèi)供應(yīng)。
四、 關(guān)于健全健康扶貧工作機(jī)制，為貧困群眾撐起健康“保護(hù)傘”
（一）關(guān)于從國家層面理順醫(yī)改管理體制的建議。健康扶貧涉及多個部門，我們持續(xù)加強(qiáng)部門溝通，明確責(zé)任分工要求，建立起較為順暢的協(xié)作機(jī)制。同時，指導(dǎo)各地建立起健康扶貧領(lǐng)導(dǎo)和工作推進(jìn)機(jī)制。2018年機(jī)構(gòu)改革組建國家醫(yī)保局，承擔(dān)醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度政策、標(biāo)準(zhǔn)擬訂，醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整等職責(zé)。醫(yī)改管理體制進(jìn)一步優(yōu)化，使健康扶貧推進(jìn)機(jī)制更為順暢。
（二）關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、民政救助等信息資源共享的建議。我們將進(jìn)一步完善健康扶貧動態(tài)管理信息系統(tǒng)，推進(jìn)將健康扶貧數(shù)據(jù)庫與國務(wù)院扶貧辦建檔立卡數(shù)據(jù)庫、民政救助數(shù)據(jù)信息等進(jìn)行動態(tài)銜接，確保健康扶貧更加精準(zhǔn)、及時、有效。
（三）關(guān)于建立大健康工作機(jī)制的建議。我們始終注重貧困人口疾病預(yù)防和健康宣教工作，推動健康扶貧關(guān)口前移。全面開展“三減三健”健康教育，加強(qiáng)健康促進(jìn)，提高貧困地區(qū)群眾健康素養(yǎng)。依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為貧困人口提供高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢病的規(guī)范管理，并開展針對性健康知識普及，幫助貧困人口養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣和健康生活方式。
下一步，我們將實施貧困地區(qū)健康促進(jìn)三年攻堅行動，針對貧困地區(qū)主要健康問題，制訂實施符合貧困地區(qū)需求的健康教育計劃。針對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病、主要健康問題和健康危險因素開展健康教育，普及健康知識。全面推進(jìn)“將健康融入所有政策”，改善影響健康的經(jīng)濟(jì)、社會、環(huán)境等因素，全面提升貧困地區(qū)公民健康素養(yǎng)。
感謝您對衛(wèi)生健康工作的關(guān)心與支持。
國家衛(wèi)生健康委員會
2018年9月19日
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