發(fā)文機(jī)關(guān)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)
發(fā)文日期2018年09月19日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2018年09月19日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
委員：
您提出的關(guān)于加強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”助力精準(zhǔn)扶貧的提案收悉。經(jīng)商民政部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國務(wù)院扶貧辦，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保體系，讓貧困群眾“看得起病”
（一）關(guān)于全面取消貧困人口大病保險(xiǎn)起付線，提高報(bào)銷比例。按照健康扶貧政策要求，我們指導(dǎo)地方對(duì)農(nóng)村貧困人口實(shí)施降低大病保險(xiǎn)起付線、提高報(bào)銷比例和封頂線等傾斜精準(zhǔn)支付政策?？紤]到大病保險(xiǎn)為普惠政策，不宜針對(duì)某一特殊群體實(shí)行過度傾斜。
（二）關(guān)于取消貧困人口醫(yī)療救助起付線，鼓勵(lì)地方突破醫(yī)保目錄限制，放寬醫(yī)療救助范圍。您建議對(duì)進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障能力具有一定參考意義，但實(shí)踐中需統(tǒng)籌考慮醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平、醫(yī)療救助基金籌集情況等因素，在確保醫(yī)療救助制度平穩(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善配套政策。下一步，我們將在積極爭(zhēng)取各級(jí)財(cái)政加大醫(yī)療救助投入基礎(chǔ)上，研究完善醫(yī)療救助政策，拓展救助對(duì)象范圍和救助費(fèi)用目錄范圍，鼓勵(lì)支持有條件的地區(qū)開展目錄外費(fèi)用救助。
（三）關(guān)于建立貧困人口基本醫(yī)療兜底保障制度。我們推動(dòng)各地建立健康扶貧補(bǔ)充醫(yī)療保障機(jī)制，通過政府直接兜底、基本醫(yī)保制度兜底、建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度兜底、專項(xiàng)救助基金等形式的特殊保障措施，對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助報(bào)銷后的貧困人口個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用再次給予補(bǔ)償或救助。加強(qiáng)各項(xiàng)保障制度之間的有效銜接，實(shí)行縣域內(nèi)住院先診療后付費(fèi)和“一站式”即時(shí)結(jié)算，切實(shí)減輕貧困患者墊資壓力。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示，2017年全國農(nóng)村貧困人口醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例平均為16%，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅減輕。
下一步，我們將會(huì)同財(cái)政部、醫(yī)保局、國務(wù)院扶貧辦等有關(guān)部門，建立貧困人口醫(yī)療托底保障機(jī)制，堅(jiān)持?；尽⒍档拙€的原則，立足現(xiàn)有醫(yī)保制度，進(jìn)一步加強(qiáng)各項(xiàng)制度有效銜接，發(fā)揮保障合力，通過醫(yī)療救助制度，對(duì)農(nóng)村貧困人口予以特殊保障，對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用給予傾斜救助，將農(nóng)村貧困人口住院及門診大病、長期慢性病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例控制在一定范圍以內(nèi)。同時(shí)，中央財(cái)政將安排專項(xiàng)補(bǔ)助資金，支持深度貧困地區(qū)醫(yī)療托底保障工作。
（四）關(guān)于加快醫(yī)保支付方式改革等問題。我們將繼續(xù)配合有關(guān)部門，指導(dǎo)地方按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）要求，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，爭(zhēng)取到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。全國大部分地區(qū)已采取階梯式設(shè)置不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院支付比例已拉開10多個(gè)百分點(diǎn)。
二、 關(guān)于筑牢醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”，讓貧困群眾“看得好病”
（一）關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。按照“填平補(bǔ)齊”的原則，我們配合實(shí)施全民健康保障工程，支持各地加快推進(jìn)貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，實(shí)施以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)村一體化管理，構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。下一步，擬將貧困地區(qū)未達(dá)標(biāo)的縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入國家全民健康保障工程支持范圍，指導(dǎo)各地重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室改善設(shè)施條件，力爭(zhēng)用3年時(shí)間，實(shí)現(xiàn)貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)全覆蓋。
（二）關(guān)于設(shè)立鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位補(bǔ)助。村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度后，鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償主要有3條渠道：一是通過購買服務(wù)對(duì)其提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)給予補(bǔ)償。醫(yī)改“十二五”規(guī)劃規(guī)定，村醫(yī)大約承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量的40％并獲得相應(yīng)補(bǔ)償，基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金已成為村醫(yī)收入的重要來源。2018年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將提高到55元。今后，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還將逐步提高，村醫(yī)將從提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)中獲得更多的補(bǔ)償。二是設(shè)立一般診療費(fèi)項(xiàng)目，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?duì)村醫(yī)提供的基本醫(yī)療服務(wù)給予補(bǔ)償。大部分省份出臺(tái)了一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)為5—10元/人次。三是通過定額補(bǔ)助對(duì)村醫(yī)實(shí)施基本藥物制度進(jìn)行補(bǔ)償。中央財(cái)政每年安排21億元支持村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度，同時(shí)要求有條件的地區(qū)可進(jìn)一步提高對(duì)服務(wù)年限長、地處偏遠(yuǎn)、條件艱苦地區(qū)的村醫(yī)補(bǔ)助水平。一些地方如重慶市、貴州省、云南省等還設(shè)立了村醫(yī)崗位補(bǔ)助，按照村醫(yī)每人每年3600—4800元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，福建省、江西省按照每人每年1200—2300元的標(biāo)準(zhǔn)增加公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助。按照每千人配備1名村醫(yī)測(cè)算，村醫(yī)的年均收入達(dá)到3.7萬元左右。但由于村醫(yī)的服務(wù)人數(shù)和服務(wù)能力差異較大，村醫(yī)的收入也存在一定差距，多數(shù)村醫(yī)的年收入在2—4萬元之間。天津市、湖北省、安徽省、吉林省等地分別按照每個(gè)村衛(wèi)生室每年1萬元、3650元、3600元、3000元的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)村衛(wèi)生室的取暖、網(wǎng)絡(luò)、水電費(fèi)等予以補(bǔ)助，較好地保障村衛(wèi)生室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
目前，通過現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制，鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以獲得合理補(bǔ)償，應(yīng)當(dāng)不必要另外建立從業(yè)補(bǔ)貼機(jī)制。下一步，我們將繼續(xù)督促指導(dǎo)地方抓好落實(shí)。
（三）關(guān)于對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行公益一類保障、二類管理。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)、縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)等單位劃為公益一類事業(yè)單位。財(cái)政部門認(rèn)為，現(xiàn)行政府衛(wèi)生投入政策對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助政策是明確的，要求對(duì)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出，由政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃統(tǒng)籌安排，運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助政策的完善應(yīng)當(dāng)與事業(yè)單位分類改革相銜接，不宜在中央層面硬性要求“公益一類保障，公益二類管理”。
我們認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的雙重職能和鮮明特點(diǎn)。提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)屬于典型的“公益一類”職能，而基本醫(yī)療服務(wù)又具有一定的經(jīng)營行為，具有“公益二類”屬性。我們鼓勵(lì)各地探索建立適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的薪酬機(jī)制。在2018年全國基層衛(wèi)生工作會(huì)議上，我委請(qǐng)廣東省就“公益一類財(cái)政供給，公益二類事業(yè)單位管理”的做法作了經(jīng)驗(yàn)介紹。目前，吉林省、福建省、湖北省、浙江省等省份印發(fā)了基層衛(wèi)生綜合改革文件，實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政保底一部分、放開一部分的做法，較好地體現(xiàn)政府職責(zé)，又確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性，符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。
三、 關(guān)于建立基本藥物全額保障制度
根據(jù)原衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》（衛(wèi)藥政發(fā)﹝2009﹞ 78號(hào)）, 基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。隨著基本醫(yī)療保障制度的完善和籌資能力的增強(qiáng)，包括基本藥物在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品報(bào)銷比例還將進(jìn)一步提高。從費(fèi)用控制和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者合理用藥、確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)可持續(xù)運(yùn)行的角度，規(guī)定由個(gè)人適當(dāng)負(fù)擔(dān)一定比例的基本藥物費(fèi)用具有一定的必要性。因此，不宜實(shí)行基本藥物免費(fèi)供應(yīng)。
四、 關(guān)于健全健康扶貧工作機(jī)制，為貧困群眾撐起健康“保護(hù)傘”
（一）關(guān)于從國家層面理順醫(yī)改管理體制的建議。健康扶貧涉及多個(gè)部門，我們持續(xù)加強(qiáng)部門溝通，明確責(zé)任分工要求，建立起較為順暢的協(xié)作機(jī)制。同時(shí)，指導(dǎo)各地建立起健康扶貧領(lǐng)導(dǎo)和工作推進(jìn)機(jī)制。2018年機(jī)構(gòu)改革組建國家醫(yī)保局，承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度政策、標(biāo)準(zhǔn)擬訂，醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整等職責(zé)。醫(yī)改管理體制進(jìn)一步優(yōu)化，使健康扶貧推進(jìn)機(jī)制更為順暢。
（二）關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、民政救助等信息資源共享的建議。我們將進(jìn)一步完善健康扶貧動(dòng)態(tài)管理信息系統(tǒng)，推進(jìn)將健康扶貧數(shù)據(jù)庫與國務(wù)院扶貧辦建檔立卡數(shù)據(jù)庫、民政救助數(shù)據(jù)信息等進(jìn)行動(dòng)態(tài)銜接，確保健康扶貧更加精準(zhǔn)、及時(shí)、有效。
（三）關(guān)于建立大健康工作機(jī)制的建議。我們始終注重貧困人口疾病預(yù)防和健康宣教工作，推動(dòng)健康扶貧關(guān)口前移。全面開展“三減三健”健康教育，加強(qiáng)健康促進(jìn)，提高貧困地區(qū)群眾健康素養(yǎng)。依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為貧困人口提供高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢病的規(guī)范管理，并開展針對(duì)性健康知識(shí)普及，幫助貧困人口養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣和健康生活方式。
下一步，我們將實(shí)施貧困地區(qū)健康促進(jìn)三年攻堅(jiān)行動(dòng)，針對(duì)貧困地區(qū)主要健康問題，制訂實(shí)施符合貧困地區(qū)需求的健康教育計(jì)劃。針對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病、主要健康問題和健康危險(xiǎn)因素開展健康教育，普及健康知識(shí)。全面推進(jìn)“將健康融入所有政策”，改善影響健康的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、環(huán)境等因素，全面提升貧困地區(qū)公民健康素養(yǎng)。
感謝您對(duì)衛(wèi)生健康工作的關(guān)心與支持。
國家衛(wèi)生健康委員會(huì)
2018年9月19日
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