發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年03月29日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2019年03月29日
效力級別部門規(guī)范性文件
2018年9月起，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，并組織開展飛行檢查。專項行動以來，各地加大打擊力度，依法依規(guī)進(jìn)行查處，形成高壓態(tài)勢。為達(dá)到宣傳法規(guī)、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的，現(xiàn)將8起案例通報如下：
一、 安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院收買病人騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)國家醫(yī)保局飛行檢查，安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院采取以支付回扣形式向鄉(xiāng)村醫(yī)生收買病人、過度治療、過度檢查、超范圍執(zhí)業(yè)、非衛(wèi)生技術(shù)人員獨立開展診療活動等方式騙取醫(yī)?；?。2016年至2018年11月，該院超范圍開展手術(shù)套取醫(yī)保基金38.20萬元，過度治療、過度檢查18.15萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》第三十四條規(guī)定，追回醫(yī)保基金56.35萬元，并處罰款90.75萬元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將相關(guān)問題線索移交公安機關(guān)進(jìn)一步偵辦。衛(wèi)健部門依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十八條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第八十一條規(guī)定，給予該院罰款4000元，并吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。
二、 陜西省渭南市合陽福音醫(yī)院無醫(yī)囑收費騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)國家醫(yī)保局飛行檢查，陜西省渭南市合陽福音醫(yī)院于2017年9月至2018年，通過無醫(yī)囑收費、超醫(yī)囑收費、過度檢查等方式騙取醫(yī)?；?8.86萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第十一章第八十七條，《渭南市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第四十四條、第四十五條，《合陽縣定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第五章第二十五條規(guī)定，追回醫(yī)?；?8.86萬元，并處罰款84.95萬元，同時解除該院城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議。
三、 寧夏回族自治區(qū)銀川市銀川百合堂醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)國家醫(yī)保局飛行檢查，寧夏回族自治區(qū)銀川市銀川百合堂醫(yī)院于2017年至2018年，通過掛床住院、虛假檢查檢驗、虛記費用等方式騙取醫(yī)?；?8.01萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督辦法》第二十一條第一款、第二款，《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信管理辦法》第二十三條、二十四條、二十五條規(guī)定，追回醫(yī)保基金18.01萬元，并處罰款54.03萬元，同時解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
四、 北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站購買虛假進(jìn)貨發(fā)票騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過購買虛假進(jìn)貨發(fā)票、陰陽處方等方式騙取醫(yī)?；?。2018年1月至8月，該服務(wù)站負(fù)責(zé)人從網(wǎng)上購買中藥飲片進(jìn)貨發(fā)票8張，騙取醫(yī)?；?0.23萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》第二條、第五十二條、第七十四條、第九十一條規(guī)定，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。北京市公安局通州分局對該服務(wù)站負(fù)責(zé)人予以刑事拘留，案件仍在進(jìn)一步偵辦中，違規(guī)金額待核定后立即追回。
五、 山西省臨汾市堯都區(qū)友好醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，山西省臨汾市堯都區(qū)友好醫(yī)院于2018年1月至12月，通過無醫(yī)囑收費、虛記檢查收費、理療項目多計費等方式騙取醫(yī)?；?5.71萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第十一章第八十七條、《山西省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十一條規(guī)定，追回醫(yī)?；?5.71萬元，處違約金197.13萬元，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并將有關(guān)線索移交公安機關(guān)進(jìn)一步偵辦。
六、 上海市白茅嶺醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，上海市白茅嶺醫(yī)院于2013年至2017年，通過虛記檢查化驗、多收費等違規(guī)情況，騙取醫(yī)保基金9.47萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》第十七條規(guī)定，責(zé)令該院整改，追回醫(yī)保基金9.47萬元，處行政罰款10萬元，暫停3名責(zé)任醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算6個月，并將線索移送衛(wèi)生部門作進(jìn)一步調(diào)查處理。
七、 福建省廈門市翔安區(qū)馬巷衛(wèi)生院垵邊衛(wèi)生所套換醫(yī)保編碼騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，福建省廈門市翔安區(qū)馬巷衛(wèi)生院垵邊衛(wèi)生所于2017年7月至2018年6月，通過套換醫(yī)保編碼、超醫(yī)保支付范圍開展診療項目等方式騙取醫(yī)?；?6.11萬元。醫(yī)保部門依據(jù)廈門市《2017年基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第五十五條、五十六條，《廈門市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)單位醫(yī)保服務(wù)人員信用記分操作細(xì)則》第四條規(guī)定，拒付醫(yī)保基金96.11萬元；暫停垵邊衛(wèi)生所醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入6個月；對1名責(zé)任醫(yī)師信用扣分記12分，拒付醫(yī)保服務(wù)費用12個月。
八、 貴州省黔東南紅州兒童醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，貴州省黔東南紅州兒童醫(yī)院于2017年至2018年，通過無床位收治住院、掛床住院、虛記多記診療項目等方式騙取醫(yī)保基金33.57萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《凱里市2018年基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（試行）》第四十三條、第四十四條、第四十九條規(guī)定，追回醫(yī)?；?3.57萬元，并處罰款17.06萬元，拒付2018年年終清算保證金，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在全州范圍內(nèi)進(jìn)行警示通報。
