發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月15日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕54號(hào)
施行日期2019年07月15日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
劉德輝代表：
您提出的著力解決大病醫(yī)療難問(wèn)題的建議收悉。經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會(huì)，現(xiàn)答復(fù)如下：
為進(jìn)一步緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，2009年以來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院部署深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，致力于為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。國(guó)家采取多種措施不斷完善重特大疾病保障機(jī)制，建立健全覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障機(jī)制，精準(zhǔn)施策，梯次減輕大病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、 基本醫(yī)保覆蓋全民，發(fā)揮主體保障作用。國(guó)家通過(guò)普遍性財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，對(duì)低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群眾個(gè)人繳費(fèi)給予政策補(bǔ)貼，建立覆蓋城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。為鞏固提高保障水平，近年來(lái)政府逐年提高居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，從2007年的人均40元提高到2019年的人均520元。一是重點(diǎn)保障住院，穩(wěn)步提升待遇保障水平。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%以上。二是開展門診統(tǒng)籌，將保障范圍向門診小病延伸。90%以上的地區(qū)建立了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，政策范圍內(nèi)的普通門診報(bào)銷比例達(dá)到50%左右，同時(shí)允許門診大病參照住院管理支付，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三是全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策，確保城鄉(xiāng)居民更加公平享有基本醫(yī)療保障。
二、 大病保險(xiǎn)全面實(shí)施，聚焦大病梯次減負(fù)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)依托居民醫(yī)?；鸾?，覆蓋所有居民醫(yī)保參保人員，對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進(jìn)一步支付。2015年以來(lái)，國(guó)家明確從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財(cái)政補(bǔ)助中劃出一定額度用于大病保險(xiǎn)（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元），不斷增強(qiáng)大病保險(xiǎn)保障能力。2018年大病患者支付水平在基本醫(yī)保之上平均提高超過(guò)13個(gè)百分點(diǎn)。2019年，國(guó)家普惠性提高大病保險(xiǎn)待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險(xiǎn)起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由50%提高到60%。同時(shí)，大病保險(xiǎn)對(duì)貧困人口實(shí)施精準(zhǔn)傾斜支付政策，起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并取消封頂線。
三、 醫(yī)療救助不斷完善，增強(qiáng)托底保障能力。為進(jìn)一步編密織牢民生保障網(wǎng)，解決困難群眾基本醫(yī)療保障問(wèn)題，國(guó)家建立完善醫(yī)療救助制度，在做好資助符合條件救助對(duì)象參保工作的同時(shí)，對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，難以承擔(dān)的符合規(guī)定的自負(fù)費(fèi)用給予補(bǔ)助。各地積極貫徹落實(shí)國(guó)家要求，不斷完善醫(yī)療救助制度，全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作，逐步拓寬醫(yī)療救助對(duì)象范圍，并分類分檔細(xì)化救助方案，提高年度救助限額，進(jìn)一步增強(qiáng)托底保障效能。目前，低保對(duì)象、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等救助對(duì)象在年度救助限額內(nèi)住院救助比例普遍達(dá)到70%以上，多數(shù)地方已取消特困人員救助起付線，年度救助限額普遍達(dá)到3-5萬(wàn)元，其中北京、上海、重慶等地超過(guò)8萬(wàn)元。
四、 協(xié)同推進(jìn)健康扶貧，做好大病集中救治。國(guó)家高度重視貧困人口大病救治救助，2017年以來(lái)衛(wèi)生健康委牽頭聯(lián)合相關(guān)部門部署實(shí)施農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治，并開展農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)住院“先診療、后付費(fèi)”工作，指導(dǎo)各地規(guī)范診療行為，明確相關(guān)病種臨床路徑，督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理選擇藥品、耗材和治療方法。國(guó)家醫(yī)保局組建后，積極協(xié)同衛(wèi)生健康委穩(wěn)步擴(kuò)大農(nóng)村貧困人口大病集中救治病種，將群眾反映集中、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、診療路徑傾斜、診療效果明確的病種按照“四定兩加強(qiáng)”的原則（即：定臨床路徑、定救治醫(yī)院、定單病種費(fèi)用、定報(bào)銷比例，加強(qiáng)救治管理、加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)），進(jìn)行集中救治管理。目前，納入集中救治范圍的病種從9個(gè)逐步擴(kuò)大到25個(gè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年4月底，全國(guó)已納入大病專項(xiàng)救治65.2萬(wàn)人，累計(jì)救治次數(shù)253.8萬(wàn)人次，納入專項(xiàng)救治病種報(bào)銷比例達(dá)到85%，較專項(xiàng)救治啟動(dòng)之前提高了40個(gè)百分點(diǎn)。各地還加強(qiáng)臨床路徑管理，要求優(yōu)先選擇目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和優(yōu)質(zhì)低價(jià)的藥品、耗材，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為、嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用，降低重大疾病患者用藥負(fù)擔(dān)。
五、 商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，滿足多元保障需求。國(guó)家支持鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，著力滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。目前，全國(guó)有160多家保險(xiǎn)公司開發(fā)了涵蓋疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)四大類、總數(shù)超過(guò)4000個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。2018年，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入5448億元，賠付支出1744億元。商業(yè)保險(xiǎn)公司還通過(guò)積極參與大病保險(xiǎn)承辦，提供便利優(yōu)質(zhì)服務(wù)，增進(jìn)群眾對(duì)商保機(jī)構(gòu)的信任，開發(fā)滿足群眾多元化、差異化需求的商保產(chǎn)品，在滿足群眾健康保障需求的同時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)疾病風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。
此外，衛(wèi)生健康部門牽頭全面落實(shí)《健康中國(guó)2030規(guī)劃》，加強(qiáng)衛(wèi)生健康知識(shí)宣傳和健康教育，落實(shí)預(yù)防為主，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生，強(qiáng)化早診斷、早治療、早康復(fù)，著力提高全民健康知識(shí)素養(yǎng)。
您提出的不斷完善大病救治制度、加強(qiáng)醫(yī)療制度改革、大力舉辦健康講座培訓(xùn)、加強(qiáng)疾病保險(xiǎn)宣傳等建議，我局和相關(guān)部門在工作中重點(diǎn)關(guān)注并在實(shí)踐中不斷推動(dòng)制度改革創(chuàng)新。關(guān)于您提出實(shí)施醫(yī)療兜底、建立全民免費(fèi)的醫(yī)療體系的建議，考慮當(dāng)前我國(guó)處于并將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情，且經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展仍處于發(fā)展中國(guó)家水平，基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平有限，各疾病人群數(shù)量還比較龐大，尚難以實(shí)現(xiàn)對(duì)重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用兜底保障。同時(shí)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，有助于進(jìn)一步規(guī)范個(gè)人就醫(yī)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，減少醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源浪費(fèi)，保障制度可持續(xù)發(fā)展，綜合考慮，我們認(rèn)為目前尚不具備實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的條件。
下一步，我們將結(jié)合全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)，進(jìn)一步筑牢醫(yī)療保障安全網(wǎng)。同時(shí)與各相關(guān)部門協(xié)同做好醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、商業(yè)健康保險(xiǎn)等政策宣傳，不斷增強(qiáng)困難群眾獲得感、幸福感和安全感。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心！
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年7月15日
