發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月17日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕51號
施行日期2019年07月17日
效力級別部門規(guī)范性文件
仇冰玉代表：
您提出的“關于拓寬醫(yī)?？▊€人賬戶使用范圍的建議”收悉。經商衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復如下：
一、 關于職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度設置
按照《社會保險法》和基本醫(yī)保有關規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保嵤┙y(tǒng)賬結合的制度模式，職工醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用。個人賬戶主要用于保障門診小病，以及支付享受統(tǒng)籌基金報銷待遇后個人負擔的醫(yī)療費用。作為基本醫(yī)保基金的一部分，個人賬戶只能用于支付在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施標準所規(guī)定項目范圍內的醫(yī)藥費用，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費支出。
職工醫(yī)保建立時，我國正處于確立社會主義市場經濟和深化國有企業(yè)改革的關鍵時期，實施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的制度模式，建立個人賬戶，可以保證新舊制度平穩(wěn)過渡，建立起縱向的個人積累保障機制，有利于增強參保人健康意識和社會保障意識，形成一定的費用制約機制。實踐證明，個人賬戶對建立社會主義市場經濟體制、深化國有企業(yè)改革和推進勞保公費醫(yī)療制度改革發(fā)揮了重要作用。
二、 關于研究推進職工醫(yī)保個人賬戶改革
您在建議中對個人賬戶現(xiàn)存問題和工作建議的考慮，對我們很有參考價值。隨著經濟社會發(fā)展、基本醫(yī)保制度的健全以及門診保障方式的逐步拓展，職工醫(yī)保個人賬戶也顯現(xiàn)一些問題，主要包括資金沉淀、侵蝕統(tǒng)籌基金支撐能力、缺乏共濟功能等，地方和群眾的改革呼聲較高。部分地方從實際出發(fā)，針對具體問題在調整個人賬戶計入、開展門診費用統(tǒng)籌、適當擴大個人賬戶使用范圍等方面開展了探索。十八屆五中全會精神和“十三五”規(guī)劃綱要對改革完善個人賬戶政策提出明確任務部署，要求“改進個人賬戶，開展門診統(tǒng)籌”。我們積極開展完善職工醫(yī)保門診保障機制研究，通過梳理現(xiàn)行政策、深入典型地區(qū)調查研究，廣泛聽取各方意見，在總結地方經驗和前期研究成果基礎上，提出了初步改革思路。總的考慮是，同步推進改革完善個人賬戶和開展普通門診統(tǒng)籌兩項工作，具體措施考慮主要包括：改進個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍，增強門診共濟保障功能，健全對門診醫(yī)療服務和費用的監(jiān)管。國家醫(yī)保局成立后，我們按照十九大任務要求，研究深化中國特色醫(yī)療保障制度改革，下一步我們將結合健全完善基本醫(yī)療保險制度，進一步完善職工醫(yī)保門診保障機制改革思路。
三、 關于健康體檢和康復理療等納入醫(yī)保支付范圍
根據(jù)目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度安排，公共衛(wèi)生服務向全體居民提供公益性的公共衛(wèi)生干預措施，《社會保險法》第三十條中明確規(guī)定，應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍?？紤]到我國經濟發(fā)展水平和醫(yī)?；I資能力的限制，基本醫(yī)保當前只能立足“?；尽?，尚不具備將支付范圍擴大到包括健康體檢在內的非疾病治療類項目。目前，國家已將0-6歲兒童、孕產婦、高血壓糖尿病患者、65歲以上老年人及部分腫瘤高危人群的健康體檢以及0-6歲兒童和其他重點人群預防接種納入基本公共衛(wèi)生服務項目，由財政給予經費保障。
國家對康復項目納入醫(yī)保支付范圍已有相應規(guī)定。醫(yī)療保障相關部門于2010年印發(fā)文件，要求各地將9個醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍。在此基礎上，2016年又新增了20個醫(yī)療康復項目。目前各地已全面落實有關政策。同時，有條件的地區(qū)可根據(jù)基金承受能力，按照保障基本醫(yī)療需求的原則，適當增加醫(yī)療康復項目。
四、 關于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”
國家層面對于醫(yī)療服務項目采取排除法管理，沒有將互聯(lián)網(wǎng)診療項目排除在外。在此基礎上，各省制定具體支付的醫(yī)療服務項目范圍。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，我局加強對各地的指導，支持各地醫(yī)保部門根據(jù)基金承受能力，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療項目納入醫(yī)保支付范圍。據(jù)初步統(tǒng)計，目前江蘇、貴州、甘肅、四川等省份全省或部分地區(qū)已出臺遠程醫(yī)療價格、報銷等政策，將符合條件的診療服務納入醫(yī)保支付范圍，促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新型業(yè)態(tài)發(fā)展。下一步，我將在前期調研和研究基礎上，進一步健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”收費和支付政策。
您的建議調研深入，對我們的實際工作很有借鑒意義。下一步，我們將按照十八屆五中全會精神和“十三五”規(guī)劃綱要任務部署，完善醫(yī)療保障相關政策，提升管理服務水平，切實保障參保群眾合法權益。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月17日
