發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月28日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕109號(hào)
施行日期2019年08月28日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
章聯(lián)生代表：
您提出的關(guān)于建立適應(yīng)基層醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保政策的建議收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于規(guī)定三天之內(nèi)只能報(bào)銷(xiāo)一次診療費(fèi)用的問(wèn)題
按照十八屆五中全會(huì)“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理”任務(wù)部署和《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）文件要求，各地整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照要求，各地按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則實(shí)現(xiàn)整合，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民在覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理上的“六統(tǒng)一”?？傮w上看，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，初步解決了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割產(chǎn)生的待遇不均衡、政策不協(xié)調(diào)、管理效率低、基金共濟(jì)能力弱等突出問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民更加公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的改革目標(biāo)，農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用水平和保障水平普遍提高，也初步發(fā)揮了醫(yī)保對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)激勵(lì)制約效應(yīng)。
2018年國(guó)家醫(yī)保局組建后，統(tǒng)籌管理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，經(jīng)辦服務(wù)也實(shí)現(xiàn)了一體化管理，保障水平有所提升，管理服務(wù)更加便利。據(jù)了解，各地醫(yī)保部門(mén)均未出臺(tái)三天之內(nèi)只能報(bào)銷(xiāo)一次醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定。但多數(shù)地區(qū)為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院或降低服務(wù)質(zhì)量，規(guī)定參保人出院后兩周內(nèi)因同一疾病再次入院的，應(yīng)扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)費(fèi)用。下一步，醫(yī)保部門(mén)將進(jìn)一步推進(jìn)包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)，以制度化建設(shè)、信息化建設(shè)等為手段，規(guī)范經(jīng)辦流程，為群眾提供標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、便捷高效的經(jīng)辦服務(wù)，進(jìn)一步提高群眾幸福感、獲得感。
二、 關(guān)于普通門(mén)診封頂線(xiàn)太低的問(wèn)題
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)從建立之初，即根據(jù)籌資水平和基金保障能力，按照重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的原則，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付水平。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例已達(dá)到70％左右。
隨著制度的發(fā)展完善以及基金籌資支付能力的提升，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障大病的基礎(chǔ)上，注重門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障，通過(guò)建立門(mén)診慢（特）病保障機(jī)制、建立完善門(mén)診統(tǒng)籌等多種措施，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益面，進(jìn)一步減輕參保人員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平差異大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力不同，各地納入門(mén)診慢（特）病保障的病種數(shù)量和普通門(mén)診統(tǒng)籌保障水平也不均衡。據(jù)了解，各地納入門(mén)診慢（特）病的病種多的有數(shù)十種，少的只有2－3種，起付線(xiàn)10－800元不等，平均報(bào)銷(xiāo)比例60％左右，封頂線(xiàn)最高的地區(qū)達(dá)50萬(wàn)元左右；居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌起付線(xiàn)0－500元，報(bào)銷(xiāo)比例普遍在50％左右，封頂線(xiàn)200－500元。
三、 關(guān)于特殊門(mén)診患者需自付10元診療費(fèi)與“三保合一”前差異大的問(wèn)題
2010年國(guó)辦印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2010〕62號(hào)），調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付政策。規(guī)定調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目，將現(xiàn)有的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，不再單設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，合并項(xiàng)目?jī)?nèi)容由國(guó)家價(jià)格主管部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障等有關(guān)部門(mén)具體規(guī)定。一般診療費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可在原來(lái)分項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總和的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整，并在不增加群眾現(xiàn)有個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，合理確定醫(yī)保支付比例。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（全國(guó)平均為10元左右）和醫(yī)保支付政策由各?。▍^(qū)、市）價(jià)格主管、衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障和財(cái)政等有關(guān)部門(mén)綜合考慮本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度、服務(wù)能力利用率、醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)成本、醫(yī)保承受能力等因素制定。對(duì)已合并到一般診療費(fèi)里的原收費(fèi)項(xiàng)目，不得再另行收費(fèi)或變相收費(fèi)。
四、 關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物配備的問(wèn)題
基本藥物制度啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按要求全部配備優(yōu)先使用基本藥物，但并不排斥配備使用其他藥品。2014年，為促進(jìn)分級(jí)診療制度建立，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕50號(hào)），所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)自身功能定位和服務(wù)能力，合理選擇配備使用基本藥物，同時(shí)采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式將非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入基本藥物制度實(shí)施范圍，推進(jìn)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度。為促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、建立分級(jí)診療制度，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可暫按省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定和要求，從醫(yī)保（新農(nóng)合）藥品報(bào)銷(xiāo)目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品，滿(mǎn)足患者用藥需求，落實(shí)零差率銷(xiāo)售。公立醫(yī)院藥品配送要兼顧基層供應(yīng)，特別是向廣大農(nóng)村地區(qū)傾斜。鼓勵(lì)縣鄉(xiāng)村一體化配送，重點(diǎn)保障偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)藥品供應(yīng)。從目前各地實(shí)施現(xiàn)狀看，基本可滿(mǎn)足需求。
2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），允許省級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)結(jié)合地方實(shí)際、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能和診療范圍，合理確定國(guó)家基本藥物在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備品種、金額的要求并加強(qiáng)考核。鼓勵(lì)在城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體內(nèi)，探索建立統(tǒng)一藥品采購(gòu)目錄和供應(yīng)保障機(jī)制，牽頭醫(yī)院采取有效措施加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥指導(dǎo)和幫扶作用，逐步實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。
目前，各地普遍以省為單位細(xì)化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家基本藥物占全部藥品的使用金額比例提出具體要求。
下一步，衛(wèi)生健康部門(mén)將繼續(xù)指導(dǎo)各地落實(shí)《通知》要求，堅(jiān)持基本藥物主導(dǎo)地位，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面配備優(yōu)先使用基本藥物。同時(shí)，鼓勵(lì)各地以市或縣為單位，規(guī)范統(tǒng)一轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的品種、劑型、規(guī)格，推廣醫(yī)聯(lián)體內(nèi)用藥銜接的經(jīng)驗(yàn)做法，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體（城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體）內(nèi)部分工協(xié)作，建立統(tǒng)一的藥品采購(gòu)目錄和供應(yīng)保障機(jī)制，促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)資源的流動(dòng)共享，提高藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化水平，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院用藥銜接，實(shí)現(xiàn)用藥協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。
感謝您對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年8月28日
