發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年07月07日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2022〕57號(hào)
施行日期2022年07月07日
效力級(jí)別部門(mén)規(guī)范性文件
董林代表：
您提出的關(guān)于加強(qiáng)未成年人大病醫(yī)療保障的建議收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于加大國(guó)家醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)建設(shè)和管理，實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)“智慧醫(yī)療”服務(wù)的建議
國(guó)家衛(wèi)生健康委高度重視未成年人重大疾病醫(yī)療救治管理工作。2018年，聯(lián)合有關(guān)部門(mén)印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展兒童白血病救治管理工作的通知》；2019年，在總結(jié)兒童白血病救治管理工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，會(huì)同有關(guān)部門(mén)印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展兒童血液病、惡性腫瘤醫(yī)療救治及保障管理工作的通知》。組織各地遴選具備相關(guān)診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)置為兒童白血病救治定點(diǎn)醫(yī)院，引導(dǎo)患兒家長(zhǎng)就近就醫(yī)。同時(shí)，針對(duì)兒童實(shí)體腫瘤病癥往往需要多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作、分階段治療的特點(diǎn)，指導(dǎo)各地設(shè)置113個(gè)診療協(xié)作組，由協(xié)作組牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)聯(lián)系組內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)診療服務(wù)。指導(dǎo)各省份建立健全“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”制度體系，建立由省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院牽頭、各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院共同參與的診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，明確各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院職責(zé)分工，完善分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。
下一步，國(guó)家衛(wèi)生健康委將在前期工作基礎(chǔ)上，繼續(xù)推進(jìn)兒童血液病、惡性腫瘤等兒童大病的救治管理工作，建立健全診療體系，推進(jìn)提高兒童健康水平。
二、 關(guān)于優(yōu)化異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診辦理程序的建議
國(guó)家醫(yī)保局高度重視跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，全力推進(jìn)這項(xiàng)民生事業(yè)。異地就醫(yī)備案制度是為了落實(shí)國(guó)家分級(jí)診療的要求，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。我們?cè)跀U(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍的同時(shí)，著力簡(jiǎn)化和優(yōu)化包括異地轉(zhuǎn)診在內(nèi)的異地就醫(yī)備案手續(xù)。一是取消繁瑣證明蓋章。取消需就醫(yī)地提供所有審批蓋章證明，住院跨省直接結(jié)算可直接備案到就醫(yī)地，無(wú)需指定具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便參保患者跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。二是統(tǒng)一備案材料?！秶?guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號(hào)）從全國(guó)層面統(tǒng)一了包括異地轉(zhuǎn)診人員在內(nèi)的異地就醫(yī)備案人員登記備案材料清單。三是擴(kuò)大備案渠道。依托國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序和國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，異地轉(zhuǎn)診人員可實(shí)現(xiàn)線上快速備案。四是探索自助備案。推行個(gè)人承諾制，取代傳統(tǒng)的備案管理，異地就醫(yī)患者即時(shí)辦理、即時(shí)生效異地就醫(yī)備案，并即時(shí)享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。
前期，您對(duì)全國(guó)兒童腫瘤病患家庭開(kāi)展了大量細(xì)致深入的調(diào)研，我們也對(duì)您提供的402份調(diào)研問(wèn)卷進(jìn)行了全面分析，針對(duì)人民群眾反映的轉(zhuǎn)診單時(shí)效性存在不統(tǒng)一、需多次開(kāi)具、時(shí)效過(guò)短等問(wèn)題，在出臺(tái)的《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）中，從國(guó)家層面給予規(guī)范統(tǒng)一。一是規(guī)范包括異地轉(zhuǎn)診人員在內(nèi)的跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期，要求原則上不少于6個(gè)月，明確有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。二是要求各地要方便符合條件的參保人員跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)，提出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人轉(zhuǎn)診時(shí)不得將在本地住院作為開(kāi)具轉(zhuǎn)診的先決條件。三是要求各地對(duì)于就醫(yī)過(guò)程中確因同種疾病治療需要繼續(xù)在就醫(yī)地治療或再次轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，應(yīng)簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，方便患者享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
下一步，我們將指導(dǎo)各地落實(shí)國(guó)家政策，做好配套政策、經(jīng)辦管理和信息系統(tǒng)方面的銜接，加強(qiáng)政策宣傳解讀，堅(jiān)持政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)、服務(wù)高效便捷，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感。
三、 關(guān)于對(duì)大病兒童實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療或提高報(bào)銷(xiāo)比例及用藥、檢查等報(bào)銷(xiāo)目錄范圍的建議
國(guó)家醫(yī)保局高度重視兒童的醫(yī)療保障工作。一是及時(shí)將符合條件的兒童藥按程序納入醫(yī)保藥品目錄。為適應(yīng)兒科臨床診療水平的提升和參保患者用藥需求的變化，自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，連續(xù)4年開(kāi)展醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，及時(shí)將符合條件的兒童藥按程序納入醫(yī)保藥品目錄。按通用名統(tǒng)計(jì)現(xiàn)行目錄內(nèi)兒童藥總數(shù)約600種，覆蓋腫瘤、抗感染、消化等多個(gè)治療領(lǐng)域，如甲氨喋呤、阿扎胞苷、伊馬替尼等兒童白血病治療一線用藥均已納入目錄，基本能夠滿足參保兒童的臨床用藥需求。其中談判新增納入目錄的34個(gè)獨(dú)家兒童用藥大幅降價(jià)，切實(shí)減輕了參保兒童的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是指導(dǎo)地方及時(shí)將符合條件的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。目前國(guó)家層面采取排除法規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍。各省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)臨床需求、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、本地區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行等實(shí)際情況，按程序?qū)⒎蠗l件的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入本地區(qū)醫(yī)保支付范圍。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平等不同，納入的具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和支付水平有一定的差異。從地方實(shí)際看，各地已將兒童臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入本地區(qū)醫(yī)保支付范圍。
下一步，我們將按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》等有關(guān)要求，完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化藥品目錄結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提升兒童保障水平。
四、 關(guān)于實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌，把門(mén)診常見(jiàn)病多發(fā)病納入報(bào)銷(xiāo)范圍的建議
國(guó)家醫(yī)保局高度重視醫(yī)療保障體系建設(shè)工作，不斷健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，持續(xù)減輕包括未成年人在內(nèi)的人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一是按照有關(guān)規(guī)定，未成年人可參加居民醫(yī)保并享受相應(yīng)待遇。2021年，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氲?倍左右，居民醫(yī)保也普遍開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診慢特病保障工作。普通門(mén)診統(tǒng)籌按費(fèi)用而非病種對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障，并且參保人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用也納入了保障范圍，對(duì)于門(mén)診慢特病等部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，參照住院待遇進(jìn)行管理。
二是對(duì)于發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的患者可通過(guò)大病保險(xiǎn)給予進(jìn)一步保障。2019年以來(lái)，國(guó)家普惠性提高大病保險(xiǎn)待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險(xiǎn)起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例由50%提高到60%。2021年，居民大病保險(xiǎn)保障水平在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了約18個(gè)百分點(diǎn)。
三是對(duì)低保、特困等人員經(jīng)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助按規(guī)定給予救助作為夯實(shí)托底保障。
2021年，包括未成年人在內(nèi)的困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障梯次減負(fù)后，住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到77%左右，減輕包括未成人在內(nèi)的人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
同時(shí)，我們也積極引入市場(chǎng)力量，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展，構(gòu)建綜合保障格局，滿足人民群眾多元化保障需求，合力減輕包括未成年人在內(nèi)的參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。下一步，我們將持續(xù)深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，不斷提高保障能力和精準(zhǔn)度，持續(xù)有效增強(qiáng)參保群眾獲得感、幸福感。
五、 關(guān)于將大病兒童納入惠民保保障的建議
國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，不斷健全發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系。近年來(lái)，各地相繼推出政府支持引導(dǎo)、市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，在減輕人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、滿足多元化的醫(yī)療保障需求、完善多層次醫(yī)療保障體系等方面發(fā)揮了重要作用。國(guó)家醫(yī)保局高度重視此項(xiàng)工作，鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新發(fā)展。
2021年1月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)》，進(jìn)一步明確基本醫(yī)保內(nèi)涵邊界，厘清基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障范圍。國(guó)家醫(yī)保局支持保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，將基本醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)較高的費(fèi)用和目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)針對(duì)個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的腫瘤、罕見(jiàn)病等重特大疾病，針對(duì)兒童和老年人等群體的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
2021年10月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》，聚焦減輕重大疾病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，聚焦建立防止因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)提供數(shù)據(jù)，目前170多家保險(xiǎn)公司開(kāi)展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，涵蓋了疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失和醫(yī)療意外保險(xiǎn)。在疾病保險(xiǎn)方面，目前已有200多種重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品將一些罕見(jiàn)病納入保障范圍之中。在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，多數(shù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品將罕見(jiàn)病患者醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，為大病患者提供就醫(yī)費(fèi)用保障。
下一步，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，按照深化醫(yī)療保障制度改革總體要求，繼續(xù)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，完善相關(guān)制度機(jī)制，更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的作用，減輕未成年人大病看病用藥負(fù)擔(dān)。
感謝您對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2022年7月7日
