發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年07月29日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕121號
施行日期2022年07月29日
效力級別部門規(guī)范性文件
丁照民代表:
您提出的關(guān)于調(diào)整血液系統(tǒng)疾病惡性腫瘤性疾病醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)的建議收悉。現(xiàn)答復(fù)如下:
一、 三重制度保障梯次減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)
目前，我國全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)保)包括職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)，分別覆蓋就業(yè)人群和非就業(yè)人群，包括血液系統(tǒng)疾病惡性腫瘤疾病患者在內(nèi)的各類人群均可按規(guī)定參保繳費并享受待遇。醫(yī)療保障制度健全完善過程中，通過公平普惠實施基本醫(yī)保、完善大病保險等補充醫(yī)療保險、筑牢醫(yī)療救助托底保障防線，統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度保障作用，梯次減輕參保群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。2021年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達(dá)到80%和70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民人均可支配收入的6倍左右，同步加強門診保障，減輕門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。居民大病保險對參?；颊吒哳~醫(yī)療費用保障水平在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高了約18個百分點。低保對象、特困人員等救助對象政策范圍內(nèi)住院費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助，年度救助限額普遍達(dá)到3-5萬元，個人負(fù)擔(dān)明顯減輕。同時，不斷擴大基本醫(yī)保用藥保障范圍，國家醫(yī)保局2018年成立以來連續(xù)4年開展國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，累計調(diào)入507種藥品，特別是通過談判將一些療效明確、臨床必需的新藥好藥降價納入醫(yī)保目錄，現(xiàn)行版國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品達(dá)2860種，基本覆蓋惡性腫瘤治療用藥，能夠基本滿足參保群眾用藥需求。
二、 綜合施策減輕多次住院患者高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)
對于您在建議中提到的部分反復(fù)住院的患者因多次承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用導(dǎo)致經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重的問題，醫(yī)療保障制度建設(shè)完善過程中，采取多種措施減輕其費用負(fù)擔(dān)。一是科學(xué)設(shè)置住院待遇起付標(biāo)準(zhǔn)，合理分擔(dān)醫(yī)療費用的同時促進(jìn)科學(xué)利用醫(yī)療資源。以職工醫(yī)保為例，1998年制度建立時明確起付標(biāo)準(zhǔn)控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY10%左右，此后地方普遍沒有隨著工資水平增長而上調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn)。目前，各地普遍根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級分檔設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)一般在1000元左右，大致相當(dāng)于當(dāng)?shù)啬昶骄べY的2%到3%左右，參保群眾對起付標(biāo)準(zhǔn)的實際負(fù)擔(dān)水平相對是下降的。此外，較多地方還對多次住院患者實行了差異化的起付標(biāo)準(zhǔn)，如北京、山東青島等地對參保人同一年度內(nèi)第二次及以上住院實施起付標(biāo)準(zhǔn)減半等措施。二是做好慢性病和特殊疾病門診保障工作。把部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入報銷范圍，對惡性腫瘤門診放化療等部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理，引導(dǎo)患者更多選擇門診就醫(yī)，減輕其就醫(yī)負(fù)擔(dān)。三是加強重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作。大病保險對低保對象、特困人員、返貧致貧人口等實施傾斜支付政策，起付標(biāo)準(zhǔn)較普通居民降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，及時將符合條件的監(jiān)測人群納入救助范圍。全面建立依申請救助機制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。對經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，各地還根據(jù)實際情況給予傾斜救助，通過協(xié)同實施綜合幫扶，進(jìn)一步減輕閑難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧的底線。
您的建議從實際出發(fā)、針對性強。基本醫(yī)保實行屬地管理，各省份在國家規(guī)定的基本制度、基本政策范圍內(nèi)制定具體政策并動態(tài)調(diào)整，各統(tǒng)籌地區(qū)按照規(guī)定制定實施細(xì)則并負(fù)責(zé)組織落實。實踐中，起付標(biāo)準(zhǔn)等具體措施安排，由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、基金承受能力、人口老齡化程度和醫(yī)療資源供給等方面情況進(jìn)行細(xì)化設(shè)置。近年來，我們在深化醫(yī)療保障制度改革的過程中，指導(dǎo)地方鞏固提高醫(yī)療保障水平，但也要看到，我國仍處于社會主義初級階段，基本醫(yī)保籌資水平還比較低，還難以完全滿足參保群眾的保障要求。對于您提出的進(jìn)一步完善醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置等具體建議，我們將在今后工作后認(rèn)真研究。下一步，我們將貫徹落實中央改革任務(wù)部署，指導(dǎo)地方在充分發(fā)揮三重制度綜合保障功能的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步健全醫(yī)療保障相關(guān)政策措施設(shè)置，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展成果更好惠及參保群眾。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年7月29日
