審理法院：北京市第一中級人民法院
審判人員：陳立新 張琦湯平
案號：（2018）京01民終3182號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-07-09
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人傅某1因與被上訴人中國人民解放軍總醫(yī)院（以下簡稱解放軍總醫(yī)院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服北京市海淀區(qū)人民法院（2013）海民初字第8793號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年4月2日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人傅某1之委托訴訟代理人王寶林、劉曄，被上訴人解放軍總醫(yī)院之委托訴訟代理人童云洪到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
傅某1上訴請求：撤銷一審判決，改判解放軍總醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)14243.47元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)200元、護(hù)理費(fèi)15494元、營養(yǎng)費(fèi)18000元、誤工費(fèi)229100元、殘疾賠償金271960元、精神損害撫慰金200000元。事實(shí)和理由：一、本案爭議焦點(diǎn)問題是解放軍總醫(yī)院在傅某1診療過程中是否存在誤診誤治，對此，原有司法鑒定意見書給出明確意見即解放軍總醫(yī)院存在過錯(cuò)，且承擔(dān)主要責(zé)任；而一審判決對該意見沒有任何認(rèn)定也未給出任何的說明，未指出具體問題或者程序違法就作此判決，顯然是嚴(yán)重缺乏依據(jù)和基礎(chǔ)的。二、一審判決指出在前期二審中鑒定人認(rèn)可其未對膽囊息肉樣病變進(jìn)行評價(jià)，進(jìn)而前期二審法院認(rèn)為鑒定結(jié)論需進(jìn)一步認(rèn)定，而此處進(jìn)一步認(rèn)定并非重新鑒定。一審判決認(rèn)為需要重新鑒定是對前期二審的斷章取義，錯(cuò)誤的超出二審裁定范圍。三、一審判決邏輯錯(cuò)誤，在未對本案實(shí)體問題進(jìn)行任何認(rèn)定，且傅某1再三陳述本案不符合重新鑒定的法定情形，可以通過鑒定人出庭接受質(zhì)詢等方式進(jìn)行進(jìn)一步認(rèn)定的情況下，仍然依職權(quán)起動(dòng)重新鑒定。在傅某1發(fā)表同意重新鑒定意見后，一審判決偷換概念，錯(cuò)誤地認(rèn)定傅某1不配合重新鑒定，錯(cuò)誤地將舉證不能責(zé)任推給傅某1，進(jìn)而錯(cuò)誤地作出一審判決，駁回傅某1全部訴訟請求是嚴(yán)重的法律邏輯錯(cuò)誤。綜上所述，一審判決應(yīng)依法予以撤銷，懇請法院依法支持傅某1的上訴請求。
被上訴人辯稱
解放軍總醫(yī)院辯稱，一、本案原有的明正司法鑒定意見明顯依據(jù)不足、完全錯(cuò)誤，對此原審二審已經(jīng)明確認(rèn)定需進(jìn)一步認(rèn)定，傅某1對此的上訴意見缺乏依據(jù)。二、重審一審啟動(dòng)重新鑒定具有事實(shí)和法律依據(jù)，傅某1對此的上訴意見完全錯(cuò)誤。三、重審一審啟動(dòng)重新鑒定后，傅某1拒不配合重新鑒定的事實(shí)清楚，重審一審因其不配合重新鑒定判決其承擔(dān)敗訴的不利后果完全正確，傅某1對此的上訴意見明顯不屬實(shí)而且完全錯(cuò)誤。本案不僅是膽囊腺肌癥有手術(shù)指征，膽囊息肉也有手術(shù)指征，手術(shù)不存在任何問題。膽囊切除是他原發(fā)疾病的正常手術(shù)治療的必然結(jié)果，我們醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)、與患者所稱的損害結(jié)果沒有因果關(guān)系，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。超出一審訴訟請求的部分我們不同意二審一并審理，也不同意調(diào)解。
一審原告訴稱
傅某1向一審法院起訴請求：請求法院判令解放軍總醫(yī)院賠償我：1、醫(yī)療費(fèi)14243.47元（住院前超聲檢查費(fèi)120元、住院費(fèi)12051.4元、門診費(fèi)用2072.02元）；2、誤工費(fèi)：1159464.17元；3、營養(yǎng)費(fèi)3000元；4、護(hù)理費(fèi)7200元；5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)200元；6、殘疾賠償金210120元；7、精神損害撫慰金30萬元；8、訴訟費(fèi)及鑒定費(fèi)由解放軍總醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2009年10月14日傅某1在解放軍總醫(yī)院門診經(jīng)超聲檢查，超聲所見“膽囊大小形態(tài)如常，壁欠光滑，厚約0.3cm，于囊壁上可見多發(fā)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，后方伴彗星尾征，大者直徑約0.4cm。另于膽囊體部囊壁見偏高回聲結(jié)節(jié)，大小約1.1cmX0.5cm，基底部有蒂?！痹\斷為“膽囊腺肌增生癥、膽囊壁息肉樣病變”。2009年11月15日，傅某1入住解放軍總醫(yī)院，2009年11月17日，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理標(biāo)本檢查報(bào)告診斷為“慢性膽囊炎，膽固醇息肉形成”，2009年11月18日傅某1出院，傅某1在治療過程中支付門診費(fèi)120元，支付住院費(fèi)12051.4元。
后傅某1認(rèn)為醫(yī)療存在過錯(cuò)，故訴至法院，并提出司法鑒定申請。原一審審理過程中，法院委托北京明正司法鑒定中心進(jìn)行司法鑒定。北京明正司法鑒定中心于2011年9月5日出具京正[2011]司鑒字第0131號《司法鑒定意見書》，其中專家分析意見為：（一）對解放軍總醫(yī)院診療行為的評價(jià)：1、關(guān)于B超診斷：膽囊腺肌增生癥的超聲圖像具有特征性的表現(xiàn)為：（1）膽囊壁明顯增厚，可達(dá)正常的3-5倍（正常為0.2-0.3cm）；（2）增厚的膽囊壁內(nèi)有小的圓形液性囊腔；（3）脂餐試驗(yàn)可表現(xiàn)為膽囊收縮功能亢進(jìn)，而慢性膽囊炎和膽囊癌則收縮功能減低或喪失可助鑒別。經(jīng)B超科專家會(huì)診，分析認(rèn)為：膽囊壁強(qiáng)回聲及彗星尾征不具有特異性，慢性膽囊炎、膽囊壁膽固醇結(jié)晶等均可出現(xiàn)。本例患者膽囊壁增厚不明顯，僅為0.3cm，且膽囊壁內(nèi)未見小囊樣低回聲，未做脂餐試驗(yàn)，故診斷膽囊腺肌增生癥的依據(jù)不充分。此外，醫(yī)方也未向患方充分告知B超檢查可能存在誤診、漏診等風(fēng)險(xiǎn)，病理學(xué)檢查才是該類疾病的診斷學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患方對疾病病情的理解、認(rèn)識不充分，存在過失。2、關(guān)于臨床診斷及手術(shù)適應(yīng)癥的選擇：（1）雖然B超是評估膽囊疾病的首要選擇，但由于膽囊腺肌增生癥常發(fā)生于50歲左右女性，患者青年女性且腹部無明顯膽囊病變的陽性體征，術(shù)前應(yīng)與慢性膽囊炎等疾病進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別診斷，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。（2）2009年11月15日患者入院時(shí)距離2009年10月14日門診B超檢查已一個(gè)月余，加之門診B超檢查膽囊腺肌增生癥的超聲圖像并不十分典型，醫(yī)方應(yīng)予復(fù)查以進(jìn)一步核實(shí)病情。（3）正因?yàn)楸静⌒g(shù)前診斷困難、完全依靠影像學(xué)，所以更應(yīng)確立在高度提示膽囊腺肌癥—即準(zhǔn)確的影像學(xué)報(bào)告的基礎(chǔ)之上：①超聲下膽囊壁增厚或不規(guī)則增厚達(dá)正常的3-5倍（正常0.2-0.3cm）；②增厚的膽囊壁內(nèi)有小的圓形液性囊腔；③脂餐試驗(yàn)可表現(xiàn)為膽囊收縮功能亢進(jìn)，而慢性膽囊炎和膽囊癌則收縮功能減低或喪失可助鑒別。本例患者術(shù)前B超提示囊壁雖欠光滑但僅厚0.3cm，故術(shù)前復(fù)查B超是十分必要的，由于B超診斷膽囊壁腺肌增生癥依據(jù)不充分，術(shù)前檢查不完善，注意義務(wù)履行不足，手術(shù)適應(yīng)癥把握欠嚴(yán)格，故導(dǎo)致該患者膽囊切除，存在過失。3、關(guān)于膽囊切除術(shù)中冰凍切片的問題：介于膽囊解剖學(xué)的特殊性結(jié)合目前國內(nèi)醫(yī)療水平，僅少數(shù)醫(yī)院可以開展膽囊術(shù)中做冰凍切片的技術(shù)，尚不能以此標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)療診治常規(guī)要求。因此，醫(yī)方術(shù)中未能行冰凍切片病理檢查，膽囊切除后送檢病理，未違反相關(guān)臨床診療操作常規(guī)的要求。（二）醫(yī)方醫(yī)療過失與患者損害結(jié)果之間的因果關(guān)系：膽囊腺肌增生癥為粘膜上皮局部變化、肌纖維增生與局限性腺肌增生。病因機(jī)制未明，臨床癥狀與慢性膽囊炎、膽石癥相似，無特異性，但有潛在惡變可能，被認(rèn)為是一種癌前病變且易并發(fā)膽囊結(jié)石，手術(shù)適應(yīng)癥明確。但本病的術(shù)前診斷只能依靠影像學(xué)檢查，B超為膽系疾病術(shù)前診斷的首選檢查方法，發(fā)現(xiàn)特異性聲像特點(diǎn)的診斷正確率在90%左右，說明仍存在一定的誤診、漏診率；該病最終確診依靠病理，術(shù)前準(zhǔn)確診斷存在一定難度。針對本例青年女性患者，醫(yī)方術(shù)前檢查較為單一，B超診斷膽囊腺肌增生癥的依據(jù)不夠充分，臨床醫(yī)生過度相信影像學(xué)輔助檢查結(jié)果而忽略了患者個(gè)例疾病的特點(diǎn)，手術(shù)適應(yīng)癥掌握不夠嚴(yán)格，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)以及對B超檢查結(jié)果存在一定誤診率的風(fēng)險(xiǎn)告知不足。醫(yī)方診療行為存在過失，加之該病術(shù)前準(zhǔn)確診斷困難，最終導(dǎo)致患者膽囊切除的損害后果。醫(yī)方上述過失與患者損害后果之間存在主要因果關(guān)系，理論參與度為75%。（三）傷殘等級：比照北京市《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第2.9.35條及3.2.28條之規(guī)定，評定為九級傷殘。鑒定意見：1、解放軍總醫(yī)院對傅某1的診療過程中存在術(shù)前B超檢查診斷依據(jù)不充分，臨床醫(yī)生過度相信影像學(xué)輔助檢查結(jié)果，術(shù)前告知不充分，手術(shù)適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)格等醫(yī)療過失。上述過失與患者膽囊切除的損害后果之間存在主要因果關(guān)系，理論參與度為75%。2、被鑒定人傅某1膽囊切除構(gòu)成九級傷殘。
后法院作出（2010）海民初字第15407號民事判決，根據(jù)北京明正司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》，認(rèn)定解放軍總醫(yī)院在對被鑒定人傅某1的醫(yī)療行為中存在過錯(cuò)，綜合考慮傅某1病例實(shí)情、解放軍總醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)程度及過錯(cuò)造成損害的原因力，判定解放軍總醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的系數(shù)為98%。法院判決解放軍總醫(yī)院承擔(dān)了相應(yīng)的賠償責(zé)任。
上訴人訴稱
解放軍總醫(yī)院不服，提起上訴。上訴過程中，鑒定人出庭就鑒定中的相關(guān)問題進(jìn)行了說明。中院組織專家論證會(huì)，因?qū)＜乙庖娕c鑒定人對相關(guān)問題的認(rèn)識存在差異，且在二審中，鑒定人認(rèn)可其未對膽囊息肉樣病變進(jìn)行評價(jià)。北京市第一中級人民法院審理后認(rèn)為：傅某1實(shí)際就診情況、工作情況與其在一審過程中提供證據(jù)存在差異，且鑒定結(jié)論需進(jìn)一步認(rèn)定，一審法院判決認(rèn)定事實(shí)需進(jìn)一步查清。裁定：一、撤銷北京市海淀區(qū)人民法院（2010）海民初字第15407號民事判決；二、本案發(fā)回北京市海淀區(qū)人民法院重審。
本案審理過程中，法院依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第七十九條，當(dāng)庭由雙方當(dāng)事人申請的具有專門知識的人出庭，就本案京正[2011]司鑒字第0131號《司法鑒定意見書》中的鑒定意見及專業(yè)問題提出意見。傅某1一方申請的專家證人王某同意鑒定報(bào)告的意見，并認(rèn)為：傅某1的B超顯示的情況與手術(shù)前討論的不符，術(shù)前診斷和手術(shù)理由都是膽囊腺肌增生，但是B超并沒有這個(gè)說明。黃志強(qiáng)醫(yī)生寫的膽性疾病有關(guān)的文章有表述，膽囊息肉如果大于10毫米要一邊觀察，如有增大再手術(shù)，而本案是催著做手術(shù)。由于病發(fā)時(shí)一般是50歲左右，所以年輕時(shí)候不太可能發(fā)病。超聲影像里都有一定的假象、偽像，所以是僅供臨床參考，不能做為手術(shù)的依據(jù)。這是超聲影像學(xué)產(chǎn)生的誤差。
解放軍總醫(yī)院申請的專家證人顧某認(rèn)為：這個(gè)病例不是單純的膽囊腺肌增癥，還有一個(gè)膽囊息肉。膽囊息肉很明確，超出1公分要手術(shù)。腺肌增生癥的診斷方式主要是B超診斷。膽囊息肉樣病變，無論息肉或腺肌癥都有癌變的可能，都要手術(shù)。5年生存率只有5%左右，大部分病人一、二年就會(huì)沒命。所以對于腺肌癥一般都會(huì)手術(shù)解決。膽囊息肉在做手術(shù)之前很難確定到底是膽囊膽固醇息肉還是膽囊腺瘤。所以最好超過1公分的息肉都進(jìn)行手術(shù)。膽囊病有年輕化的趨勢。如果超聲有誤差的話，不可能有那么大。主要原因是膽囊手術(shù)中可能操作時(shí)夾碎，從腹腔提出膽囊時(shí)被狹小的腹壁小孔擠碎，在吸除膽汁時(shí)吸除或吸碎，泡福爾馬林也可能脫水。
本案審理過程中，解放軍總醫(yī)院申請重新鑒定，傅某1拒絕再次提起司法鑒定，且認(rèn)為原司法鑒定不存在程序錯(cuò)誤，司法鑒定意見亦不存在錯(cuò)誤，不同意解放軍總醫(yī)院就本案再次提起司法鑒定。庭審中，法院向雙方釋明：鑒定過程中需要雙方配合，雙方應(yīng)予配合，否則承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。后法院依解放軍總醫(yī)院申請將本案移送鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。在選定法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所作為鑒定單位后，傅某1向鑒定單位提交了《關(guān)于不同意重新鑒定的意見書》，要求終止鑒定。因傅某1方不同意鑒定，經(jīng)鑒定單位審查材料后，予以退案。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)，有責(zé)任提供證據(jù)加以證明，沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為而構(gòu)成侵權(quán)，患者要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任必須滿足以下條件：患者受到損害、患者的損害是由醫(yī)療行為引起的或兩者之間存在因果關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)主觀上存在過錯(cuò)、行為具有違法性。
對于解放軍總醫(yī)院實(shí)施的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)及因果關(guān)系，需借助專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定協(xié)助判斷，本案中對于鑒定涉及以下問題：
一、原鑒定的認(rèn)定問題及本案重新鑒定的必要性。
一中院在上訴審理過程中，對于鑒定報(bào)告的相關(guān)問題專門要求鑒定人出庭接受質(zhì)詢問，并為此組織了專家聽證會(huì)。最后認(rèn)定：鑒定結(jié)論需進(jìn)一步認(rèn)定，一審法院判決認(rèn)定事實(shí)需進(jìn)一步查清。故將本案發(fā)回重審。由此可見，該鑒定結(jié)論在鑒定人出庭后并未獲得中級法院認(rèn)定。本案發(fā)回后，經(jīng)雙方專家證人到庭協(xié)助雙方發(fā)表對鑒定的意見，鑒定人亦分歧巨大。故原鑒定報(bào)告不能作為認(rèn)定解放軍總醫(yī)院侵權(quán)的依據(jù)。而作為專業(yè)性的醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定問題，應(yīng)當(dāng)通過鑒定由專業(yè)人士進(jìn)行評判。故本案仍需通過鑒定確定過錯(cuò)及因果關(guān)系。
二、舉證責(zé)任的承擔(dān)。
本案傅某1主張的侵權(quán)行為及結(jié)果均發(fā)生于《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施之前，對于舉證責(zé)任的承擔(dān)及認(rèn)定應(yīng)當(dāng)適用當(dāng)時(shí)的相關(guān)法律規(guī)定，對此《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第一款第（八）項(xiàng)規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。故本案中，應(yīng)當(dāng)由解放軍總醫(yī)院舉證證明上述待證明事項(xiàng)。庭審中，解放軍總醫(yī)院同意進(jìn)行相關(guān)鑒定。同時(shí)法院向雙方釋明：鑒定過程中需要雙方配合，雙方應(yīng)予配合，否則承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并將本案移送鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。在選定法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所作為鑒定單位后，傅某1向鑒定單位提交了《關(guān)于不同意重新鑒定的意見書》，要求終止鑒定。因原告方不同意鑒定，經(jīng)鑒定單位審查材料后，予以退案。對于傅某1的行為，可以認(rèn)定為不配合進(jìn)行鑒定的行為，應(yīng)當(dāng)由其承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因其不予配合，導(dǎo)致本次解放軍總醫(yī)院提起的鑒定被退案，法院推定解放軍總醫(yī)院的抗辯主張成立。綜上所述，傅某1起訴缺乏事實(shí)及法律依據(jù)，其訴訟請求，法院均不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條，判決：駁回原告傅某1的全部訴訟請求。
本院查明
本院二審期間，雙方當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院認(rèn)為一審判決認(rèn)定的證據(jù)真實(shí)有效，本院對一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院二審期間，經(jīng)合議庭合議認(rèn)為本案爭議的事項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)，仍需鑒定，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意并協(xié)商一致，本院于2018年5月21日委托北京中衡司法鑒定所就解放軍總醫(yī)院對傅某1的診療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)程度以及傅某1的誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定。2018年9月11日北京中衡司法鑒定所以該案聽證會(huì)聘請的專家與案件的復(fù)雜程度難以匹配，該案超出其鑒定能力為由，予以退案。經(jīng)雙方當(dāng)事人再次協(xié)商選定的鑒定機(jī)構(gòu)為北京盛唐司法鑒定所，本院于2018年9月28日委托該所進(jìn)行司法鑒定。
2019年12月17日北京盛唐司法鑒定所出具《司法鑒定意見書》，該《司法鑒定意見書》的分析說明部分載明：（一）關(guān)于醫(yī)療過失問題：1.風(fēng)險(xiǎn)告知不足。雖然院方術(shù)前與患者溝通并簽訂“檢查、治療（手術(shù)）志愿書”，但未充分交代膽囊腺肌癥增生癥有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，講述手術(shù)的必要性，亦未告知若術(shù)后冰凍病理發(fā)現(xiàn)有癌變的應(yīng)對方式，如術(shù)后冰凍病理發(fā)現(xiàn)有癌變，應(yīng)視癌變的情況是否要擴(kuò)大手術(shù)；或術(shù)后冰凍病理發(fā)現(xiàn)癌變，需二次手術(shù)處理的可能。2.術(shù)前檢查不充分。由于膽囊腺肌增生癥常發(fā)生于50歲左右女性，本案患者為青年女性，腹部無明顯膽囊病變的陽性體征，應(yīng)在術(shù)前與慢性膽囊炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷；膽囊腺肌增生癥有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，其診斷主要靠病理明確，影像學(xué)檢查是重要的術(shù)前評估手段，建議對B超擬診斷膽囊腺肌增生癥的患者，應(yīng)用核磁共振檢查明確診斷。本案術(shù)前B超檢查距離手術(shù)間隔一個(gè)月，時(shí)間較長，術(shù)前應(yīng)復(fù)查B超，以了解病變有無變化，如復(fù)查B超懷疑病灶增大，可進(jìn)一步行核磁共振檢查等，以協(xié)助診斷。院方術(shù)前的診療計(jì)劃中擬查“血、尿、便常規(guī)，血生化，血清四項(xiàng)，凝血四項(xiàng)，胸部X線，腹部B超，心電圖”，但審查現(xiàn)有送檢材料，部分?jǐn)M查項(xiàng)目未檢查。3.手術(shù)適應(yīng)證把握欠嚴(yán)格。膽囊腺肌增生癥是一種以膽囊腺體和平滑肌增生為特點(diǎn)的慢性增生性疾病，其是否為膽囊癌的癌前病變，目前仍存爭議?；谛g(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知及術(shù)前檢查不充分，故院方在手術(shù)適應(yīng)證的把握方面存在一定的欠缺。4.病歷書寫欠規(guī)范。在接受手術(shù)中冰凍切片病理檢查知情同意書中，患者本人或親屬及醫(yī)生均未簽名。（二）關(guān)于因果關(guān)系與責(zé)任程度（原因力）的問題：依據(jù)現(xiàn)有送檢材料，患者傅某1主因膽囊腺肌癥（2009年10月14日，解放軍總醫(yī)院超聲診斷）于2009年11月15日入住于解放軍總醫(yī)院，院方在術(shù)前與患方簽訂了檢查、治療（手術(shù)）志愿書，患者本人及家屬同意并簽字，但院方針對膽囊腺肌增生癥的情況對患方的風(fēng)險(xiǎn)告知不足，術(shù)前檢查不充分，手術(shù)適應(yīng)證把握欠嚴(yán)格，致使患者膽囊切除。有關(guān)醫(yī)療過失（錯(cuò)）的責(zé)任程度（原因力）的評定問題，目前國家尚無相關(guān)的法律規(guī)定，基于委托方的委托要求，依據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，建議院方醫(yī)療行為中的醫(yī)療過失（錯(cuò)）與損害后果的責(zé)任程度（原因力）為共同責(zé)任。（三）誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期的評定：參照《人身損害誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》（GA/T1193-2014）第8.6.2）條之規(guī)定，建議其誤工120日，護(hù)理60日，營養(yǎng)120日。
該司法鑒定意見書的鑒定意見部分載明：1.解放軍總醫(yī)院在對傅某1的診療行為存在一定的過錯(cuò)，該過錯(cuò)與損害后果之間存在一定的因果關(guān)系；建議解放軍總醫(yī)院的上述過錯(cuò)承擔(dān)共同責(zé)任。2.建議誤工120日，護(hù)理60日，營養(yǎng)120日。
傅某1發(fā)表質(zhì)證意見稱，真實(shí)性合法性沒有異議，認(rèn)可該鑒定意見書現(xiàn)有的醫(yī)療過錯(cuò)的分析，但過錯(cuò)分析不全面，原因力應(yīng)該是完全的因果關(guān)系；愛康國賓體檢B超單不能成為判斷解放軍總醫(yī)院過錯(cuò)的依據(jù)，北京盛唐司法鑒定所沒有對月經(jīng)期實(shí)施手術(shù)的過錯(cuò)進(jìn)行分析，患者根本就沒有手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前告知不充分。
解放軍總醫(yī)院發(fā)表質(zhì)證意見稱，完全不認(rèn)可鑒定意見，鑒定意見書的被鑒定人“付蕾”并非本案的“傅某1”，即便是筆誤，鑒定意見書中存在大量筆誤，可以看出鑒定意見書缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度；我院已充分履行告知義務(wù)；對患者“腺肌增生癥”診斷明確，患者沒有留取尿、便樣本，故未進(jìn)行相關(guān)檢查；本案患者膽囊腺肌癥和膽囊息肉診斷清楚，手術(shù)指征明確，患者膽囊切除完全是其自身原發(fā)疾病正常手術(shù)治療的必然結(jié)果；三期認(rèn)定不應(yīng)適用2014年標(biāo)準(zhǔn)，2009年標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定“膽囊切除術(shù)的誤工損失為90日”。
針對此鑒定書，解放軍總醫(yī)院認(rèn)為遺漏了大于1cm的膽囊息肉有無手術(shù)切除膽囊的指征及其對責(zé)任有無和程度大小的評價(jià)，遂于2019年12月25日就以下事項(xiàng)申請補(bǔ)充鑒定：1.本案的“大于1cm的膽囊息肉”是否有手術(shù)切除膽囊的適應(yīng)癥2.該膽囊息肉的手術(shù)指征對本案的醫(yī)院責(zé)任有無及責(zé)任程度大小是否應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充修正
2020年1月6日北京盛唐司法鑒定所出具回函，上載明：“本所于2018年10月12日收到北京市第一中級人民法院委托對本案鑒定，故參照了《人體損害誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》（GA/T1193-2014）進(jìn)行鑒定?！舅龉餐?zé)任即為同等責(zé)任……單發(fā)，直徑大于1cm的膽囊息肉作為膽囊切除的手術(shù)指征為近年來臨床醫(yī)生基本達(dá)成的共識。但審閱提交的病歷材料，于病案首頁、入院記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論及檢查、治療（手術(shù)）志愿書、麻醉簽字書、麻醉記錄、麻醉恢復(fù)室記錄、手術(shù)記錄等均未提及膽囊息肉的問題，故該膽囊息肉的手術(shù)指征對確定醫(yī)院責(zé)任的有無及責(zé)任程度大小沒有影響，無需進(jìn)行補(bǔ)充修正?！?/p>
傅某1發(fā)表質(zhì)證意見稱，對該回函的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性認(rèn)可，關(guān)于膽囊息肉問題，鑒定機(jī)構(gòu)明確指出了解放軍總醫(yī)院手術(shù)過程中沒有考慮膽囊息肉，應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。
解放軍總醫(yī)院發(fā)表質(zhì)證意見稱，2014年標(biāo)準(zhǔn)不適用本案，本案發(fā)生在2009年；同等責(zé)任、共同責(zé)任沒有說清楚；鑒定機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)行補(bǔ)充鑒定，僅作了一個(gè)答復(fù)函，他這個(gè)形式不符合法律規(guī)定，程序嚴(yán)重違法；答復(fù)函與事實(shí)不符，病歷記錄中都提及了膽囊息肉，答復(fù)函中明確了本案的膽囊息肉有手術(shù)指征。
針對此鑒定意見書和回函，本院認(rèn)為鑒定機(jī)構(gòu)和人員具有鑒定資質(zhì)，鑒定程序合法，此鑒定意見書和回函應(yīng)作為定案依據(jù)。
另，關(guān)于傅某1的傷殘等級雙方當(dāng)事人一致同意不再進(jìn)行鑒定，本院不持異議。
本院另查明，傅某1于2009年7月3日在愛康國賓的體檢報(bào)告載明：“初步意見膽囊壁膽固醇結(jié)晶膽囊息肉樣病變”。傅某1入院記錄的初步診斷為“1、膽囊腺肌增生癥2、膽囊息肉”。傅某1病歷的病案首頁、術(shù)前小結(jié)、治療（手術(shù)）志愿書、麻醉簽字書、麻醉記錄、麻醉恢復(fù)室記錄、手術(shù)記錄等均未提及膽囊息肉問題。
2009年國家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為50元/天。本案一審法庭辯論終結(jié)時(shí)間為2017年11月16日。2016年度北京金融行業(yè)城鎮(zhèn)私營單位平均工資143717元。2016年度北京金融行業(yè)城鎮(zhèn)非私營單位平均工資239085元。2010年11月至2011年4月由花旗銀行（中國）有限公司北京分行為傅某1交納了醫(yī)療保險(xiǎn)，2011年10月至2012年7月由渣打銀行（中國）有限公司北京分行為傅某1交納了醫(yī)療保險(xiǎn)。傅某1主張其于2008年6月參加工作。傅某1支付醫(yī)療費(fèi)14243.47元。傅某1一審期間主張護(hù)理期30天，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)為每天240元。傅某1自述沒有請護(hù)理人員，由其家屬傅某2護(hù)理，二審期間傅某1自認(rèn)傅某2當(dāng)時(shí)有收入，但未提交傅某2因護(hù)理傅某1導(dǎo)致收入減少的證明。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)有二：其一，解放軍總醫(yī)院應(yīng)否承擔(dān)賠償責(zé)任；其二，若承擔(dān)責(zé)任，各項(xiàng)費(fèi)用如何計(jì)算。本院分述如下：
一、責(zé)任認(rèn)定
《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件有四個(gè)：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為，二是患者的損害后果，三是診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，四是醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)。根據(jù)本案查明的事實(shí)，傅某1體檢初步意見為“膽囊壁膽固醇結(jié)晶、膽囊息肉樣病變”，后于2009年10月14日到解放軍總醫(yī)院門診行超聲檢查，超聲診斷為“膽囊腺肌增生癥、膽囊壁息肉樣病變”。傅某1于2009年11月15日入住解放軍總醫(yī)院，2009年11月17日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理標(biāo)本檢查報(bào)告診斷為“慢性膽囊炎，膽固醇息肉形成”，現(xiàn)傅某1以解放軍總醫(yī)院在診療過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致其因膽囊缺失構(gòu)成九級傷殘為由，要求解放軍總醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)雙方當(dāng)事人同意并協(xié)商一致，本院委托北京盛唐司法鑒定所就解放軍總醫(yī)院對傅某1的診療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)程度以及傅某1的誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期進(jìn)行司法鑒定。北京盛唐司法鑒定所具有相應(yīng)的鑒定資質(zhì)，所依據(jù)的鑒定材料真實(shí)、有效，該機(jī)構(gòu)所出具的鑒定意見可以作為本案定案的依據(jù)。北京盛唐司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》載明：“解放軍總醫(yī)院在對傅某1的診療行為存在一定的過錯(cuò)，該過錯(cuò)與損害后果之間存在一定的因果關(guān)系；建議解放軍總醫(yī)院的上述過錯(cuò)承擔(dān)同等責(zé)任?！惫?，解放軍總醫(yī)院應(yīng)對傅某1的損害后果承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
根據(jù)專家及鑒定機(jī)構(gòu)的意見，直徑大于1cm的膽囊息肉作為膽囊切除的手術(shù)指征為近年來臨床醫(yī)生基本達(dá)成的共識，影像學(xué)檢查是重要的術(shù)前評估手段，涉案超聲顯示傅某1膽囊壁息肉大小約1.1cmX0.5cm，有手術(shù)指征，故對傅某1要求解放軍總醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任之意見，本院不予采納。
《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實(shí)施手術(shù)的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到該義務(wù)并造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。庭審中，解放軍總醫(yī)院抗辯稱本案不僅膽囊腺肌癥有手術(shù)指征，膽囊息肉也具有手術(shù)指征，膽囊切除是傅某1原發(fā)疾病的正常手術(shù)治療的必然結(jié)果，解放軍總醫(yī)院醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)、與傅某1所稱的損害結(jié)果沒有因果關(guān)系，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)本院審閱傅某1的病歷，2009年10月14日的超聲結(jié)果距離傅某1手術(shù)時(shí)間隔一個(gè)月余，時(shí)間較長，術(shù)前應(yīng)復(fù)查B超等項(xiàng)目，以了解病變有無變化，但解放軍總醫(yī)院術(shù)前檢查不充分，術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知不足。傅某1的病歷記錄中，雖出現(xiàn)過“膽囊腺肌增生癥、膽囊息肉”的診斷結(jié)論，但該病歷的病案首頁、術(shù)前小結(jié)、治療（手術(shù)）志愿書、麻醉簽字書、麻醉記錄、麻醉恢復(fù)室記錄、手術(shù)記錄等均未提及膽囊息肉問題，解放軍總醫(yī)院亦未提交相應(yīng)的證據(jù)證明醫(yī)務(wù)人員向傅某1或家屬告知傅某1的手術(shù)適應(yīng)癥包括膽囊腺肌增生癥、膽囊息肉病變兩部分，僅以膽囊腺肌癥進(jìn)行手術(shù)，未盡到說明、告知義務(wù)，存在告知疏漏之過錯(cuò)。故，對解放軍總醫(yī)院拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任之意見，本院不予采納。
本院綜合考慮解放軍總醫(yī)院為傅某1診療的經(jīng)過、醫(yī)療過錯(cuò)及損害后果、鑒定意見書，酌定解放軍總醫(yī)院承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。
二、各項(xiàng)費(fèi)用計(jì)算
1.關(guān)于醫(yī)療費(fèi)。《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。本案中，經(jīng)本院核算，傅某1共支出醫(yī)療費(fèi)14243.47元，解放軍總醫(yī)院應(yīng)賠償7121.74元。
2.關(guān)于誤工費(fèi)。《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規(guī)定，誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第三十五條規(guī)定，本解釋所稱“城鎮(zhèn)居民人均可支配收入”、“農(nóng)村居民人均純收入”、“城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出”、“農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出”、“職工平均工資”，按照政府統(tǒng)計(jì)部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟(jì)特區(qū)和計(jì)劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)確定?！吧弦荒甓取?，是指一審法庭辯論終結(jié)時(shí)的上一統(tǒng)計(jì)年度。本案中，傅某1在住院前無固定工作，傅某1自述其2008年6月參加工作，提交的證據(jù)不足以證明其術(shù)前有固定收入，也不足以舉證證明其最近三年的平均收入狀況，根據(jù)本案查明的事實(shí)，可以確定傅某1術(shù)后為銀行從業(yè)人員，本院綜合考慮傅某1工作經(jīng)歷、參照2016年度北京金融行業(yè)城鎮(zhèn)平均工資及鑒定確定誤工期，酌定誤工費(fèi)為79695元。解放軍總醫(yī)院應(yīng)賠償39847.5元。
3.關(guān)于護(hù)理費(fèi)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條第二款規(guī)定，護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。本案中，鑒定意見雖載明傅某1的護(hù)理期為60天，但傅某1在一審法院審理期間主張的護(hù)理期間為30天，故本院確定傅某1的護(hù)理期間為30天；傅某1稱由傅某2護(hù)理，并稱傅某2當(dāng)時(shí)有工作，但未能提交相關(guān)證據(jù)證明傅某2存在誤工損失，本院綜合考慮傅某1術(shù)后的恢復(fù)情況、護(hù)理期間、2009年北京市護(hù)理行業(yè)的平均收入等因素，酌定傅某1的護(hù)理費(fèi)為3600元，解放軍總醫(yī)院應(yīng)賠償1800元。
4.關(guān)于住院伙食補(bǔ)助費(fèi)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條第一款規(guī)定，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。本案中，傅某1的住院期間為2009年11月15日至2009年11月18日，共計(jì)4天；2009年國家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為50元/天，故傅某1主張住院伙食補(bǔ)助費(fèi)200元，符合法律規(guī)定，本院予以支持。解放軍總醫(yī)院應(yīng)賠償100元。
5.關(guān)于營養(yǎng)費(fèi)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十四條規(guī)定，營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。傅某1的營養(yǎng)期經(jīng)鑒定確定為120天，本院酌定營養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為50元/天，合計(jì)6000元，解放軍總醫(yī)院應(yīng)賠償3000元。
6.關(guān)于殘疾賠償金。《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條規(guī)定，殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。本案中，傅某1經(jīng)鑒定構(gòu)成九級傷殘，賠償指數(shù)為20％，2017年一審法庭辯論終結(jié)，故傅某1的殘疾賠償金應(yīng)根據(jù)傅某1的傷殘等級，按照北京市上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。經(jīng)本院核算，傅某1的殘疾賠償金應(yīng)為229100元。解放軍總醫(yī)院應(yīng)賠償114550元。
7.關(guān)于精神損害撫慰金，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第八條第二款規(guī)定，因侵權(quán)致人精神損害，造成嚴(yán)重后果的，人民法院除判令侵權(quán)人承擔(dān)停止侵害、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉等民事責(zé)任外，可以根據(jù)受害人一方的請求判令其賠償相應(yīng)的精神損害撫慰金。《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條規(guī)定，精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)以下因素確定：（一）侵權(quán)人的過錯(cuò)程度，法律另有規(guī)定的除外；（二）侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié)；（三）侵權(quán)行為所造成的后果；（四）侵權(quán)人的獲利情況；（五）侵權(quán)人承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)能力；（六）受訴法院所在地平均生活水平。法律、行政法規(guī)對殘疾賠償金、死亡賠償金等有明確規(guī)定的，適用法律、行政法規(guī)的規(guī)定。本案中，傅某1術(shù)后因膽囊缺失導(dǎo)致九級傷殘，本院綜合考慮解放軍總醫(yī)院的過錯(cuò)程度、傅某1手術(shù)時(shí)的年齡、術(shù)后身體狀況及殘疾程度、北京市的平均生活水平等因素，本院酌定為20000元。
以上費(fèi)用總計(jì)186419.24元。
綜上所述，傅某1之上訴理由部分成立，對其上訴請求，成立部分本院予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第五十四條、第五十五條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、第三十五條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第八條、第十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、撤銷北京市海淀區(qū)人民法院（2013）海民初字第8793號民事判決；
二、中國人民解放軍總醫(yī)院于本判決生效后十日內(nèi)一次性給付傅某1醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金共計(jì)186419.24元；
三、駁回傅某1的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
鑒定費(fèi)50000元，由傅某1負(fù)擔(dān)25000元（已交納），由中國人民解放軍總醫(yī)院25000元（已交納）。
一審案件受理費(fèi)20048元，由傅某1負(fù)擔(dān)18051元（已交納），由中國人民解放軍總醫(yī)院負(fù)擔(dān)1997元（于本判決生效后七日內(nèi)交納）。
二審案件受理費(fèi)11290元，由傅某1負(fù)擔(dān)8747元（已交納），由中國人民解放軍總醫(yī)院負(fù)擔(dān)2543元（于本判決生效后七日內(nèi)交納）。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 陳立新
審判員 湯 平
審判員 張 琦
二〇二〇年七月九日
法官助理 朱龍臻
書記員 周 瑋
