發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2025年12月19日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保發(fā)〔2025〕38號(hào)
施行日期2025年12月19日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：
為深入貫徹黨的二十屆四中全會(huì)關(guān)于加大應(yīng)用場景建設(shè)和開放力度，實(shí)施新技術(shù)新產(chǎn)品新場景大規(guī)模應(yīng)用示范行動(dòng)的有關(guān)部署，落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快場景培育和開放推動(dòng)新場景大規(guī)模應(yīng)用的實(shí)施意見》有關(guān)要求，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）領(lǐng)域場景培育和開放，通知如下。
一、 總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會(huì)及中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，完整準(zhǔn)確全面貫徹新發(fā)展理念，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，進(jìn)一步加強(qiáng)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，支持建設(shè)一批高價(jià)值小切口場景，推動(dòng)新技術(shù)、新產(chǎn)品、新業(yè)態(tài)在醫(yī)保領(lǐng)域大規(guī)模應(yīng)用，更好統(tǒng)籌貫通醫(yī)保保健康與促發(fā)展功能。
——堅(jiān)持需求導(dǎo)向。緊緊圍繞群眾需求和醫(yī)保改革需要，精準(zhǔn)開放特定場景，推動(dòng)解決一批醫(yī)保領(lǐng)域群眾急難愁盼問題，進(jìn)一步優(yōu)化提升醫(yī)保服務(wù)水平。
——堅(jiān)持開放合作。加強(qiáng)部門協(xié)同，支持引導(dǎo)各類企業(yè)、高校、科研院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、職工互助保障組織、慈善組織等共同參與。
——堅(jiān)持示范引領(lǐng)。率先發(fā)布一批基礎(chǔ)好、需求迫切的場景清單，形成一批可復(fù)制、可推廣的標(biāo)桿案例，服務(wù)醫(yī)保數(shù)智化發(fā)展，以點(diǎn)促面服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。
——堅(jiān)持安全可控。堅(jiān)守基金安全底線和數(shù)據(jù)安全紅線，建立完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，防止出現(xiàn)監(jiān)管漏洞，確保場景安全有序發(fā)展。
通過建立完善醫(yī)保領(lǐng)域場景培育和開放工作機(jī)制，常態(tài)化征集醫(yī)保領(lǐng)域場景，形成一個(gè)動(dòng)態(tài)更新的醫(yī)保領(lǐng)域場景庫，擇優(yōu)發(fā)布一批醫(yī)保領(lǐng)域場景清單，推動(dòng)一組成熟場景落地實(shí)施，依托醫(yī)保影像云AI識(shí)圖等賽事，打造一系列場景孵化平臺(tái)。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新場景在醫(yī)保領(lǐng)域規(guī)?；?、深度化應(yīng)用，醫(yī)保數(shù)據(jù)要素潛能得到有效釋放，基于價(jià)值的醫(yī)保治理新模式基本形成，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提供更有力支持。
二、 重點(diǎn)任務(wù)
（一）建立場景發(fā)現(xiàn)與清單發(fā)布機(jī)制。
常態(tài)化開展場景征集。各級(jí)醫(yī)保部門要系統(tǒng)梳理亟待解決的業(yè)務(wù)難題和創(chuàng)新需求，重點(diǎn)圍繞涉及醫(yī)療醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、便民服務(wù)優(yōu)化、管理能力提質(zhì)、跨領(lǐng)域協(xié)同增效、醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)等創(chuàng)新場景。鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際，廣泛征集能夠體現(xiàn)區(qū)域特色、解決實(shí)際難題、具備推廣潛力的新場景。
擇優(yōu)發(fā)布醫(yī)保領(lǐng)域場景清單。國家醫(yī)保局甄別成熟場景，分批次推出醫(yī)保領(lǐng)域場景清單，明確場景目標(biāo)、應(yīng)用背景、預(yù)期成效，形成場景“發(fā)布-應(yīng)用-反饋-優(yōu)化”良性循環(huán)。加強(qiáng)內(nèi)部統(tǒng)籌，按程序擇優(yōu)推薦申報(bào)國家層面標(biāo)志性重大應(yīng)用場景項(xiàng)目。
（二）推行開放合作與協(xié)同攻關(guān)機(jī)制。
鼓勵(lì)多元主體參與。鼓勵(lì)符合條件的各類企業(yè)、高校、科研院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、職工互助保障組織、慈善組織等共同參與，積極拓展醫(yī)保領(lǐng)域場景應(yīng)用空間。
助力場景落地實(shí)施。加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域場景宣傳推介，積極搭建與銀行等各類投融資機(jī)構(gòu)溝通渠道，依法有序開放數(shù)據(jù)資源，促進(jìn)好場景真正被發(fā)現(xiàn)，助力場景機(jī)會(huì)平等獲取和場景資源優(yōu)化配置。
確保安全有序發(fā)展。國家醫(yī)保局和省級(jí)醫(yī)保部門加強(qiáng)政策統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保場景應(yīng)用效果與醫(yī)保改革方向相一致，符合基金安全、數(shù)據(jù)安全要求。
（三）深化醫(yī)保賦能與成果應(yīng)用機(jī)制。
有效銜接醫(yī)保管理工作。促進(jìn)場景培育開放與價(jià)格、采購、支付、服務(wù)、監(jiān)管、真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)等全流程醫(yī)保管理工作相銜接。通過新場景大規(guī)模應(yīng)用，進(jìn)一步驗(yàn)證醫(yī)保政策惠民實(shí)效，加快構(gòu)建從“概念-實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)品-醫(yī)保預(yù)備立項(xiàng)-醫(yī)保驗(yàn)證-醫(yī)保立項(xiàng)-醫(yī)保評(píng)價(jià)-醫(yī)保付費(fèi)”的創(chuàng)新支持格局。
應(yīng)用成果助力數(shù)智醫(yī)保。引導(dǎo)場景應(yīng)用成果與數(shù)智醫(yī)保建設(shè)相銜接，注重在場景應(yīng)用中總結(jié)可復(fù)制、可推廣的政策建議，同步形成技術(shù)接口、數(shù)據(jù)質(zhì)量、安全防護(hù)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，促進(jìn)形成一地創(chuàng)新、全國應(yīng)用的良性發(fā)展格局。
三、 保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
省級(jí)醫(yī)保部門要高度重視醫(yī)保領(lǐng)域場景培育、開放和應(yīng)用工作，明確責(zé)任單位，制定工作方案和實(shí)施細(xì)則。加強(qiáng)與地方政府溝通，積極對接發(fā)展改革部門、人力資源社會(huì)保障部門和衛(wèi)生健康部門等相關(guān)單位，爭取支持配合，共同培育跨部門綜合場景，推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域場景應(yīng)用取得實(shí)際成效。
（二）優(yōu)化服務(wù)支撐。
省級(jí)醫(yī)保部門要堅(jiān)持以場景促創(chuàng)新，以創(chuàng)新帶應(yīng)用，以應(yīng)用育場景，積極用好智慧醫(yī)保大賽、醫(yī)保影像云AI識(shí)圖、分病種多模態(tài)AI輔助診療、醫(yī)學(xué)模擬人和健康傳感器智能感知、非侵入式腦機(jī)接口應(yīng)用等醫(yī)保賽事，打造醫(yī)保領(lǐng)域場景孵化平臺(tái)。持續(xù)做好場景征集、宣傳推廣工作，建立與創(chuàng)新主體常態(tài)化溝通機(jī)制，共同營造醫(yī)保領(lǐng)域場景培育和開放的良好氛圍。
（三）健全管理制度。
堅(jiān)持既要“放得活”又要“管得好”，建立健全場景培育、開放和應(yīng)用管理制度，完善場景安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，確保場景安全有序發(fā)展。省級(jí)醫(yī)保部門做好本地管理，因地制宜優(yōu)化推動(dòng)場景應(yīng)用，防止一哄而上、重復(fù)建設(shè)。
國家醫(yī)療保障局
2025年12月19日
