發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2026年01月06日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2026年01月06日
效力級別部門規(guī)范性文件
為進一步做好智能監(jiān)管改革試點工作，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員熟悉掌握醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則，通過智能化方式主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移，國家醫(yī)保局計劃分批次向定點醫(yī)藥機構(gòu)征求智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）意見建議，并逐步向社會公布。
近日，我們完成了“醫(yī)療服務項目限定頻次”“醫(yī)療服務項目限年齡”“醫(yī)療服務項目限支付療程”“醫(yī)療服務項目周期超頻次”4項規(guī)則對應知識點明細（共計93條）的意見征求和修訂完善工作，現(xiàn)面向社會公開。
需要說明的是，對于涉及醫(yī)療服務項目的智能監(jiān)管規(guī)則和知識點，我們是依據(jù)國家醫(yī)保局梳理的全國現(xiàn)行醫(yī)療服務項目設定的，是為全國“打樣”，各省級醫(yī)保部門應當結(jié)合本省份的醫(yī)療服務項目目錄，參考國家醫(yī)保局發(fā)布的相關知識點梳理，進行細化和本地化。對于相關知識點涉及的醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材代碼等，受梳理工作與發(fā)布工作時間差影響，可能存在最新代碼未納入的情況，各省級醫(yī)保信息平臺在本地化過程中，應結(jié)合最新的醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫更新情況進行增補。
各省級醫(yī)保部門要及時根據(jù)最新知識點明細及代碼對省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫”進行動態(tài)更新。
定點醫(yī)藥機構(gòu)可以將智能監(jiān)管“兩庫”置于本機構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對醫(yī)保基金使用行為開展自動提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。
各級醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構(gòu)在使用“兩庫”規(guī)則和知識點過程中的意見建議，歡迎及時向我們反饋。聯(lián)系人郵箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn。
