發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2018年11月28日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號
施行日期2018年11月28日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：
基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并進行協(xié)議管理，是規(guī)范定點機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為、維護參保人員基本權(quán)益、確保醫(yī)?；鸢踩母竟芾泶胧┖椭饕ナ帧８骷夅t(yī)療保障管理部門要充分認(rèn)識協(xié)議管理的重要作用，在定點申請、協(xié)議履行、費用審核、評估考核等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)、加強監(jiān)管，對違反協(xié)議約定騙取醫(yī)?；鸬男袨楸３指邏骸⒅厝鰮簟，F(xiàn)就做好當(dāng)前協(xié)議管理有關(guān)工作部署如下。
一、 完善協(xié)議內(nèi)容，健全退出機制
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要參照《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號）、《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（2016版）的通知》（人社險中心函〔2016〕136號）等文件，進一步完善和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，重點對限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，明確對應(yīng)的違約行為。
定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：1.通過偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；2.為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；3.協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；4.被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；5.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；6.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
定點零售藥店發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：1.偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；2.為非定點零售藥店或其他機構(gòu)提供費用結(jié)算的；3.將醫(yī)保目錄范圍之外的項目按照目錄內(nèi)項目申報醫(yī)保結(jié)算的；4.協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；5.被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；6.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；7.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
被解除服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點。
二、 加強協(xié)議管理，加大查處力度
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照醫(yī)保行政部門公布的條件，及時受理醫(yī)藥機構(gòu)申請，通過專家評估、社保信息系統(tǒng)核查、函詢相關(guān)部門意見等多種形式對醫(yī)藥機構(gòu)申報材料和信息進行審核。對于醫(yī)藥機構(gòu)受到衛(wèi)生健康、藥監(jiān)、物價、市場監(jiān)管等部門行政處罰的，在評估中要予以充分考慮，情節(jié)嚴(yán)重的不予定點。評估過程接受社會監(jiān)督，結(jié)果進行社會公示，對接到的相關(guān)投訴舉報要認(rèn)真調(diào)查核實，未經(jīng)核實的，不得與相關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
（二）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的費用要建立規(guī)范的初審、復(fù)審兩級審核機制。逐步實現(xiàn)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的費用進行100%全覆蓋初審，初審發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費用應(yīng)當(dāng)通過調(diào)閱病歷、現(xiàn)場核查等方式進行核實。對初審?fù)ㄟ^的費用采取隨機抽查方式進行復(fù)審，其中住院費用的抽查比例不低于總量的5%。審核查實的違規(guī)費用，可按照抽查比例放大后拒付。
（三）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，構(gòu)建現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合、相補充、多維度、全覆蓋的檢查模式。監(jiān)督檢查重點為醫(yī)藥機構(gòu)是否具有誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；稹⑻撚浕蚨嘤涐t(yī)療服務(wù)費用等行為。
對定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取日常檢查、專項檢查和年終檢查的方式。日常檢查：各地根據(jù)實際情況確定檢查頻率和檢查程序，原則上每家醫(yī)療機構(gòu)每年至少進行2次實地檢查。專項檢查：結(jié)合醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析、費用審核等發(fā)現(xiàn)的集中問題，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一制定檢查方案，開展專項行動，進行重點檢查，原則上每年不少于4次。年終檢查：結(jié)合年底清算，通過相關(guān)信息系統(tǒng)篩查有異常指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)放書面核查書，由被檢查醫(yī)療機構(gòu)提交相關(guān)材料，審核不通過的，開展實地核查。
對零售藥店應(yīng)采取日常檢查、專項檢查等方式，探索建立核查藥品進銷存系統(tǒng)、遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控等信息化監(jiān)控方法，并針對可能存在問題的重點機構(gòu)加大突擊檢查頻次和范圍。
（四）對查實違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，要嚴(yán)格按照協(xié)議約定進行處罰。對查實具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，并將違規(guī)行為通報衛(wèi)生健康行政部門。對具有騙取醫(yī)保基金或倒賣藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)提請行政部門進行行政處罰或由行政部門移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
三、 強化監(jiān)管責(zé)任，依法嚴(yán)肅問責(zé)
各級醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門要加強行政監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為，督促經(jīng)辦機構(gòu)建立內(nèi)控機制，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各種違法違規(guī)行為。要加強監(jiān)督檢查，通過組織開展聯(lián)審互查、“雙隨機一公開”抽查等方式，督促統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)加強和規(guī)范協(xié)議管理。要暢通舉報投訴渠道，鼓勵社會監(jiān)督，促進社會各方舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。要組織開展綜合監(jiān)管，加強與公安、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門的協(xié)調(diào)配合，形成監(jiān)管合力。要加強監(jiān)管能力建設(shè)，積極引入會計師事務(wù)所、商業(yè)保險公司等第三方力量參與監(jiān)管，不斷提高工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。要加快推進誠信體系建設(shè)，建設(shè)基金監(jiān)管長效機制。根據(jù)工作需要，國家醫(yī)保局每年確定重點內(nèi)容，組織開展跨省聯(lián)審互查和抽查復(fù)查。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2018年11月28日
