發(fā)文機關國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳
發(fā)文日期2018年12月26日
時效性現行有效
發(fā)文字號國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1178號
施行日期2018年12月26日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生健康委（衛(wèi)生計生委）：
為進一步規(guī)范苯丙胺類興奮劑使用相關障礙的醫(yī)療服務行為，我委對2009年修訂的《苯丙胺類藥物依賴診斷治療指導原則》再次進行了修訂，并更名為《苯丙胺類興奮劑使用相關障礙診斷治療指導原則》。現印發(fā)給你們，請參照執(zhí)行。
國家衛(wèi)生健康委辦公廳
2018年12月26日
苯丙胺類興奮劑使用相關障礙診斷治療指導原則
為規(guī)范和指導苯丙胺類興奮劑（Amphetamine-type?stimulants，ATS）使用相關障礙的診斷治療工作，2002年原衛(wèi)生部與原國家食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合發(fā)布了《苯丙胺類興奮劑濫用及相關障礙的診斷治療指導原則》，并于2009年進行了修訂，修訂后改名為《苯丙胺類藥物依賴診斷治療指導原則》，由原衛(wèi)生部發(fā)布。隨著基礎與臨床研究的發(fā)展與進步，《指導原則》有必要進行更新。為此，國家衛(wèi)生健康委再次組織專家對《指導原則》進行了修訂,形成《苯丙胺類興奮劑使用相關障礙診斷治療指導原則》，對臨床表現與診斷標準作了更詳細的描述，并增加了治療目標、原則、療效評價和預防復吸等內容。
苯丙胺類興奮劑是指苯丙胺及其同類化合物。常見的包括：苯丙胺、甲基苯丙胺（俗稱冰毒）、3,4-亞甲二氧基甲基苯丙胺（俗稱搖頭丸）、甲卡西酮（浴鹽、喪尸劑、喪尸藥、喵喵）、麻黃堿、偽麻黃堿和哌甲酯等，其中最常被非法使用的有甲基苯丙胺和3,4-亞甲二氧基甲基苯丙胺等（見附錄1）。苯丙胺類興奮劑具有興奮中樞神經系統(tǒng)的藥理作用，可引起短暫精神異常，包括急性中毒、有害性使用、依賴和戒斷綜合征及各種精神障礙等。
一、臨床表現
（一）急性中毒。通常是短期大量使用苯丙胺類興奮劑后所出現的一種中毒狀態(tài)，臨床表現與所使用的苯丙胺類興奮劑藥理作用及其劑量密切相關。
1. 軀體癥狀：大量濫用苯丙胺類藥物可引起惡心、嘔吐、口渴、出汗、發(fā)熱，頭痛、瞳孔擴大，部分患者可出現咬牙、共濟失調，血壓升高、心率加快或減慢，嚴重者出現心律失常、循環(huán)衰竭，出血或凝血功能障礙，驚厥、昏迷甚至死亡。
2. 精神癥狀：臨床特征以類躁狂狀態(tài)多見，表現為明顯的興奮話多、欣快、激越、失眠、動作增多、性欲亢進、沖動甚至攻擊行為。癥狀較嚴重者可出現譫妄狀態(tài)，表現為意識模糊、幻覺、思維松散、邏輯性差、判斷能力下降、妄想、注意力渙散、刻板動作或言語等。
（二）有害性使用。有害性使用是指因使用苯丙胺類興奮劑造成了軀體或心理(精神)上有臨床意義的損害，常由急性中毒、對身體的直接或間接損害所致，患者知道自己的使用模式會造成損害，仍然繼續(xù)使用。
1. 軀體損害：包括因使用苯丙胺類興奮劑直接導致的軀體問題，如頭痛、高血壓、上消化道潰瘍甚至出血等；或導致既往疾病的加重；或間接導致的軀體問題，如牙齒損害、靜脈使用導致的皮膚損傷、膿腫、潰瘍、蜂窩組織炎、壞死性血管炎等，以及因不恰當的注射或性行為導致的人類免疫缺陷性病毒感染（HIV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染等。
2. 精神損害：包括失眠、情緒易激惹、焦慮、抑郁及原有的性格特征更加突出等；或者使原有的精神癥狀復發(fā)或加重等。
（三）依賴綜合征。反復或持續(xù)使用苯丙胺類興奮劑導致的一組異常生理、行為和認知綜合征?；颊邔Ρ奖奉惻d奮劑使用極大優(yōu)先于其他活動，出現對苯丙胺類興奮劑使用失控及強烈的心理渴求。表現為精神依賴及軀體依賴，軀體依賴癥狀的嚴重程度與濫用苯丙胺類興奮劑的種類和程度相關。
1. 軀體依賴：是指個體反復使用苯丙胺類興奮劑所導致的一種機體病理性適應狀態(tài)，機體需要一定血藥濃度的成癮物質才能維持其正常功能，包括耐受性增加和戒斷綜合征。耐受性增加主要表現為使用同樣劑量的苯丙胺類興奮劑時出現藥效減弱。因此，需通過增加使用劑量與頻率，或者改變使用方式，如由吸入改為注射，來達到想要的效果。戒斷癥狀表現詳見下述戒斷綜合征。
2. 精神（心理）依賴：表現為對苯丙胺類興奮劑強烈的心理渴求和對苯丙胺類興奮劑失控性使用，難以控制使用時間與劑量，可有強迫性覓藥行為，精神依賴是依賴綜合征的核心特征。
（四）戒斷綜合征。長期反復大劑量使用苯丙胺類興奮劑會導致機體出現適應性改變，一旦停止或減少使用劑量后，個體通常在4h～24h內會出現一系列與苯丙胺類興奮劑藥理作用相反的心理、生理癥狀群。苯丙胺類興奮劑戒斷綜合征以精神癥狀為主，軀體癥狀相對較輕。主要包括食欲增加、頭暈、昏沉感、嗜睡、睡眠增多或失眠、生動而不愉快的夢、疲乏、注意力不集中、焦慮、抑郁、動力缺乏、精神運動性遲滯或激越、多疑等。苯丙胺類興奮劑戒斷癥狀一般持續(xù)1～2周。
（五）譫妄狀態(tài)。苯丙胺類興奮劑所致譫妄狀態(tài)多與急性中毒有關，多在不良軀體狀況基礎上發(fā)生。主要表現為意識障礙，如意識模糊、清晰度下降，感知覺障礙及行為紊亂，如生動的幻覺、錯覺、精神運動性興奮、刻板動作等。自主神經功能亢進，如大汗、心動過速、震顫等。患者常有記憶障礙，恢復后對譫妄時的表現存在遺忘或部分遺忘。如患者無嚴重軀體疾病，停用苯丙胺類興奮劑并及時處理，癥狀持續(xù)時間一般較短，預后良好。
（六）精神病性癥狀。長期或大量使用苯丙胺類興奮劑可導致類似偏執(zhí)型精神分裂癥的癥狀。常見的癥狀包括幻聽、幻視、關系妄想、被害妄想、嫉妒妄想、內心被揭露感、怪異或不尋常思維內容、思維中斷、言語紊亂、行為紊亂或緊張癥等，也有報道出現虛無妄想、冒充者綜合征等罕見癥狀?；颊咴诰癜Y狀的影響下可出現明顯的興奮激越及沖動攻擊行為。病程一般較短暫，持續(xù)時間大多不超過1個月，最長不超過6個月。
（七）苯丙胺類興奮劑所致的其他精神障礙。
1. 心境障礙：在苯丙胺類興奮劑使用的各階段均可出現。急性較大劑量使用苯丙胺類興奮劑可導致心境高漲，患者主觀體驗到頭腦靈活、精力充沛和愉快感，興奮、話多、活動增加、易激惹、性欲亢進，嚴重者類似躁狂發(fā)作。在急性戒斷期可出現倦怠、乏力、沮喪、情緒低落、快感缺失等，類似抑郁發(fā)作，患者為擺脫抑郁情緒往往再次尋求使用苯丙胺類興奮劑。多數患者在戒斷后或慢性使用過程中會出現不同程度的抑郁，癥狀包括煩躁、易怒、悲觀、少語少動、疲勞感、嗜睡等，嚴重者可出現自殺念頭或企圖。少數患者可表現雙相障礙，并可合并精神病性癥狀。隨著戒斷時間的延長及給予相應治療后，上述心境障礙的癥狀一般會逐漸緩解或康復。
2. 焦慮障礙：在苯丙胺類興奮劑使用時或戒斷期間均可出現驚恐障礙，表現為突然出現的心慌、胸悶、心悸、呼吸短促、出汗、緊張、恐懼、乏力等，嚴重者出現瀕死感，持續(xù)時間多為數分鐘到數十分鐘不等，很少超過一小時。也可出現類似于廣泛性焦慮障礙的癥狀，表現為過分緊張、坐立不安、心神不定等，害怕或擔心日常生活事件或活動，明知無意義但無法擺脫，為此苦惱，常伴情緒低落與睡眠障礙。癥狀表現類似于原發(fā)性焦慮障礙，有使用苯丙胺類興奮劑的客觀證據。
3. 性功能障礙：性功能障礙與苯丙胺類興奮劑使用密切相關，可發(fā)生在使用苯丙胺類興奮劑的不同時期。男性性功能障礙表現包括性欲障礙（性欲增強或降低）、勃起障礙（或持續(xù)障礙）和射精障礙（射精延遲）等；女性主要表現性欲障礙（性欲增強或降低），如性高潮障礙、性興趣/喚起障礙等。一般來說，使用早期可導致性功能亢進，慢性使用常常導致性功能降低。
4. 睡眠障礙：睡眠障礙可發(fā)生在苯丙胺類興奮劑使用不同時期，急性中毒時表現為失眠，對睡眠的需求減少，睡眠潛伏期和連續(xù)性紊亂，快眼動睡眠與慢波睡眠減少。戒斷期睡眠障礙很常見，主要表現為困倦、入睡困難、睡眠效率低，夜間覺醒次數增加，睡眠時間減少，次日自覺精力不足等。抑郁焦慮情緒會加重睡眠障礙或互為因果。
5. 認知功能障礙：普通人偶爾使用苯丙胺類興奮劑可增強某些方面認知，如注意力更加集中、警覺性增強、工作效率提高，這是部分患者最初使用苯丙胺類興奮劑的原因。但隨著使用劑量與頻率增加，可導致認知功能障礙，如在急性中毒及譫妄時，患者意識清晰度下降、定向障礙，可出現幻覺、錯覺、妄想等感知覺與思維障礙。長期濫用苯丙胺類興奮劑可導致持久認知功能損害，主要表現為執(zhí)行功能、注意力、控制力及學習記憶功能損害。苯丙胺類興奮劑所致認知損害與高危行為、治療依從性差和復吸密切相關。目前認為苯丙胺類興奮劑所致認知功能在持續(xù)戒斷及治療后可部分改善或康復。
（八）苯丙胺類興奮劑所致的常見軀體并發(fā)癥。長期使用苯丙胺類興奮劑可導致許多軀體并發(fā)癥，其中以心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、運動系統(tǒng)并發(fā)癥較常見。
1. 心血管系統(tǒng)：苯丙胺類興奮劑對外周交感神經產生擬交感興奮作用，可導致心動過速、心律失常、心肌缺血及急性高血壓、心力衰竭甚至猝死。血管的急劇收縮和血壓的升高會引起缺血性和出血性腦卒中。
2. 神經系統(tǒng)：苯丙胺類興奮劑有較強的神經毒性，長期使用會出現多巴胺功能缺陷相關的障礙，如肌張力障礙、肌陣攣、共濟失調、不自主運動等各類運動障礙。
3. 消化系統(tǒng)：苯丙胺類興奮劑可抑制攝食中樞，導致食欲下降、營養(yǎng)不良、代謝紊亂等。慢性苯丙胺類興奮劑濫用者常出現口干、牙周疾病、齲齒、牙齒磨損等，俗稱“冰毒口腔”。
4. 內分泌系統(tǒng)：苯丙胺類興奮劑可直接或間接影響內分泌系統(tǒng)導致血糖升高，慢性患者可導致糖耐量異常或并發(fā)糖尿病、甲狀腺功能亢進。
5. 運動系統(tǒng)：苯丙胺類興奮劑的中樞興奮作用可表現為頭頸部肌肉緊張、磨牙、肢體活動增加。大劑量使用可導致刻板樣動作、震顫、抽搐，肌肉過度收縮、高熱等會損傷肌細胞膜，引起橫紋肌溶解。
6. 其他：苯丙胺類興奮劑急性中毒時可導致惡性高熱。苯丙胺類興奮劑的性興奮作用增加HIV、乙型肝炎和丙型肝炎、梅毒等性傳播疾病的風險。有研究發(fā)現苯丙胺類興奮劑具有免疫損傷作用，直接或間接參與HIV感染及發(fā)病過程。
二、評估與診斷
（一）評估。全面評估及確定癥狀是診斷的基礎。評估內容包括病史采集、體格檢查、精神檢查、以及相關輔助檢查等。
1. 病史采集：病史采集對于診斷苯丙胺類興奮劑相關障礙至關重要，需要通過對患者及其他知情者的訪談來獲得詳細的病史資料。訪談前，盡量了解關于患者所有相關可查閱到的資料。在訪談中，需要掌握良好的溝通技巧，首要任務是建立良好的醫(yī)患關系以獲得患者信任與配合，訪談過程中要充分尊重患者、表達共情，積極傾聽并關注患者非言語行為，靈活運用開放性和封閉式提問等訪談策略，保證評估過程的安全性和隱私性，以增加患者的依從性。與其他知情人訪談或獲取相應客觀檢測指標有助于核實信息的正確性。訪談重點內容如下：
（1）目前使用苯丙胺類興奮劑情況，包括是否還使用其他成癮性物質；若使用，是何種物質，使用的劑量和頻度如何。特別要了解入院前一周所有的情況。
（2）目前有哪些臨床癥狀，構成何種綜合征。
（3）患者這些臨床表現與苯丙胺類興奮劑使用時間、劑量的關系如何。
（4）是否存在可能影響臨床表現的其他因素，如軀體與精神疾病、應激源、其他成癮物質使用等。
（5）患者是否有苯丙胺類興奮劑使用相關障礙不能解釋的精神癥狀。
（6）風險評估，如有無自殺、沖動攻擊等風險。
（7）如果患者不合作，重要的是判斷精神障礙與苯丙胺類興奮劑使用的關系，以及對自殺、沖動、攻擊行為進行風險評估。
2. 體格檢查：詳細的體格檢查可以全面評估患者的軀體情況，尤其要注意意識狀態(tài)、生命體征、感染相關的體征、急性中毒和慢性苯丙胺類興奮劑使用相關軀體并發(fā)癥等。
3. 精神檢查：包括對一般情況、感知與思維異常、情感活動和意志行為、認知功能等的完整評估。特別要注意對患者進行包括沖動、攻擊、自殺等方面的風險評估。評估同時應進行相應的詳細記錄。
4. 輔助檢查：包括苯丙胺類興奮劑生物學檢測、實驗室檢查、影像學檢查和相關心理學量表評估等。
（二）診斷。參照國際疾病分類第十版（ICD-10）中使用精神活性物質所致的精神和行為障礙的診斷標準（見附件2），在全面檢查評估基礎上，根據患者苯丙胺類興奮劑使用史及相關臨床表現，結合體格檢查和精神科檢查，以及實驗室檢查等結果進行診斷。診斷要點如下：
1. 苯丙胺類興奮劑急性中毒：一般是急性大量使用苯丙胺類興奮劑所致的生理、心理精神癥狀群，急性中毒往往和劑量密切相關，是一種短暫現象，臨床表現主要與其藥理作用密切相關。生理方面表現有瞳孔散大、血壓和心率增加，精神方面表現為精神運動性激越、興奮、欣快、思維混亂、偏執(zhí)，過分警覺、焦慮、緊張、刻板行為等。嚴重者可出現中毒性譫妄狀態(tài)。
2. 苯丙胺類興奮劑有害性使用：過去12個月或者至少1個月因使用苯丙胺類興奮劑造成了臨床上軀體或精神健康的顯著損害，患者常知道這種使用模式造成健康傷害，常由急性中毒、對身體器官或系統(tǒng)的直接或間接損害所致。
3. 苯丙胺類興奮劑依賴綜合征：過去12個月或至少持續(xù)1個月的慢性、反復或持續(xù)的物質使用，典型特征為反復或失控性持續(xù)使用苯丙胺類興奮劑。患者往往連續(xù)數天使用苯丙胺類興奮劑以追求藥物興奮快感，直至藥效減弱，此時出現情緒低落、極度疲勞的耗竭狀態(tài)，患者不得不停止使用數天，如此重復循環(huán)，苯丙胺類興奮劑使用處于失控狀態(tài)，伴發(fā)系列軀體與精神健康問題，影響其家庭、職業(yè)和社會功能。
4. 苯丙胺類興奮劑戒斷綜合征：停止或減少苯丙胺類興奮劑使用后出現的一組癥狀或體征，可表現為極度的疲勞與情緒抑郁及食欲增加等，伴有快感缺失與渴求使用苯丙胺類興奮劑，常需要數天的休息與恢復，嚴重者出現自殺觀念與行為。
5. 苯丙胺類興奮劑所致精神障礙：使用苯丙胺類興奮劑期間或之后不久，出現的精神病性綜合征（如幻覺、妄想、興奮或木僵、抑郁、躁狂等）。只要不再繼續(xù)使用更多的藥物，上述癥狀多數持續(xù)時間較短，大多數典型病例在1月內部分緩解。如果肯定患者沒有繼續(xù)使用苯丙胺類興奮劑，但癥狀長期持續(xù)存在，則應考慮與其他精神疾病，如精神分裂癥共病問題。
（三）診斷步驟。在全面病史采集并明確患者有成癮物質使用史的基礎上，通過對精神癥狀進行分析，提出診斷假設，鑒別診斷與明確診斷及隨訪與驗證診斷五個基本步驟來明確診斷。當患者同時存在苯丙胺類興奮劑使用障礙與精神癥狀時，要注重苯丙胺類興奮劑所致精神障礙與原發(fā)的精神障礙的鑒別診斷，重點通過分析精神障礙是否“獨立”于苯丙胺類興奮劑使用，確定是否同時存在其他原發(fā)的精神障礙。
（四）鑒別診斷。苯丙胺類興奮劑使用相關障礙臨床表現復雜，在不同的發(fā)生、發(fā)展階段具有不同的臨床特征。苯丙胺類興奮劑急性中毒與戒斷過程中可出現各種精神癥狀，需要與精神疾病相鑒別；苯丙胺類興奮劑所致精神障礙的臨床癥狀與精神分裂癥、抑郁癥、雙相障礙等精神障礙類似，需要通過全面分析進行鑒別診斷。
1. 急性中毒與原發(fā)的精神障礙：在苯丙胺類興奮劑急性中毒過程中，可出現興奮、激越、抑郁、精神病性癥狀等類似于其他非藥物所致精神障礙，如精神分裂癥、雙相障礙、焦慮抑郁障礙的癥狀。鑒別要點：后者缺乏苯丙胺類興奮劑使用史；前者是在苯丙胺類興奮劑使用過程中、使用后不久出現，并具有苯丙胺類興奮劑中毒的其他特征性癥狀，如鮮明、生動、且恐怖的視幻覺，關系妄想、被害妄想等，而且精神癥狀持續(xù)時間較短，隨著藥物代謝，癥狀緩解或痊愈。
2. 苯丙胺類興奮劑所致精神障礙與原發(fā)的精神障礙鑒別要點：前者與苯丙胺類興奮劑使用關系密切；而后者無苯丙胺類興奮劑使用史，具有其相應精神障礙的臨床與病程特點。部分患者可能存在共病的情況，鑒別診斷的重點在于精神障礙是否“獨立”于苯丙胺類興奮劑使用，即是否屬于“共病”，詳見下述共病的鑒別診斷。
3. 其他成癮物質使用相關障礙：藥物濫用者常伴有多種成癮物質使用，雖然發(fā)展到依賴狀態(tài)的患者具有類似的行為特征，但不同成癮物質具有不同的藥理特征，患者使用后的生理與心理體驗不同，戒斷后特征性癥狀也有所差異?？梢酝ㄟ^患者的病史及尿或者血液毒品及代謝產物檢測來進行鑒別診斷。臨床上一般根據目前主要使用的成癮物質來進行診斷，但如果患者目前同時滿足多種成癮物質依賴診斷標準，可同時診斷多種藥物依賴。
4. 精神疾病共?。号c其他物質依賴類似，苯丙胺類興奮劑使用者共患其他精神疾病比例較高，當患者同時存在苯丙胺類興奮劑使用與精神癥狀時，需要對二者的關系進行綜合分析，與其他原發(fā)的精神障礙鑒別，區(qū)分二者是否是相互獨立的疾病即共病。鑒別的關鍵是分析精神疾病是否獨立于苯丙胺類興奮劑使用。
（1）苯丙胺類興奮劑使用的方式：苯丙胺類興奮劑所致相關精神障礙一般發(fā)生在大量使用或者慢性使用者，因此患者除了存在精神癥狀外，還具有苯丙胺類興奮劑依賴的臨床特征。
（2）苯丙胺類興奮劑使用與精神障礙的關系：重點確定精神癥狀是否與苯丙胺類興奮劑使用密切相關。如精神癥狀出現在急性中毒或戒斷期，精神障礙與苯丙胺類興奮劑使用存在消長關系，苯丙胺類興奮劑使用所致精神障礙可能性大。從發(fā)生時間來看，苯丙胺類興奮劑所致精神障礙是在成癮物質使用之時或者不久后發(fā)生，如果在成癮物質使用之前就已經存在精神障礙，共病可能性大。從精神障礙持續(xù)時間來看，苯丙胺類興奮劑所致精神障礙持續(xù)時間一般較短，ICD-10描述大多數患者在1～6月內緩解或痊愈，DSM-5描述精神障礙一般在停止苯丙胺類興奮劑使用后1月內緩解，但人格與認知功能損害可能持續(xù)存在，而其他非藥物所致精神障礙具有其各自的病程特點。
三、治療
苯丙胺類興奮劑依賴（成癮）與其他物質依賴類似，是一種慢性、復發(fā)性腦病，具有復雜的生物、心理和社會學因素。成癮前可能就有社會、家庭、心理問題，成癮后又導致患者軀體、心理、家庭、社會一系列不良后果。戒斷后，許多醫(yī)學、心理社會因素都可導致復發(fā)。成癮的治療與康復是一個長期的過程，需采取生物、心理、社會綜合干預模式，治療不僅僅針對成癮物質使用問題，應樹立以患者為中心全病程治療的理念。對治療效果的評估也需要從成癮物質濫用、軀體及精神健康、家庭社會功能、法律問題等方面全面評估，而不是僅采用復吸率來評估成癮治療效果。
（一）治療概述。
1. 治療目標與基本原則
對于苯丙胺類興奮劑依賴的患者，應根據個體化評估結果及其自身與家庭社會資源確定治療目標。成癮治療的主要目標包括以下幾個方面：（1）控制或停止使用苯丙胺類興奮劑；（2）防止、減少復發(fā)；（3）改善軀體與精神健康；（4）改善家庭及社會功能，促進回歸社會；（5）減少相關危害。
治療的基本原則包括：（1）個體化、綜合性治療措施；（2）足夠的治療時間，對大多數患者來說至少需要三個月的治療時間；（3）重視心理行為治療；（4）積極治療共患的精神、軀體障礙。
2. 治療的核心內容
完整的治療應當包括急性脫毒、康復、預防復發(fā)與回歸社會三個階段。研究發(fā)現，治療并非需要自愿才有效，來自家庭、就業(yè)或司法系統(tǒng)的壓力都能增加患者治療參與率，提高治療效果。定期監(jiān)測成癮物質使用可幫助患者保持戒斷狀態(tài)，并為調整治療方案提供依據。另外，需要對艾滋?。℉IV/AIDS）和其他傳染病進行評估與干預。需要強調的是，康復是一個長期的過程，與慢性精神障礙、軀體疾病一樣，復發(fā)往往不可避免，應采用慢性疾病治療理念對成癮者進行長期治療與康復。
不論患者處于何種治療階段及治療環(huán)境，采用何種治療模式，治療均包括以下核心內容：治療評估、治療計劃及包含三種基本干預方法即藥物治療、心理行為治療和社會干預的綜合治療措施等。只有包括這些核心要素的治療才能獲得最佳治療效果。
3. 療效評價
成癮治療是一個長期、綜合和系統(tǒng)的治療，治療幾乎涉及到患者生活的所有方面，如軀體、心理、個人家庭和社會支持系統(tǒng)等。治療過程是幫助患者恢復或重建多方面功能的過程，在治療過程中患者每個方面改善和進步都是療效的體現，而不是僅關注患者是否使用成癮物質，即是否復發(fā)，而應該采取多方面綜合評價方法，包括軀體健康狀況、認知/行為改變、成癮物質使用情況、法律相關問題、職業(yè)功能、家庭功能和社會功能狀況。
（二）急性中毒的治療。
1. 一般處理
（1）將患者置于安靜環(huán)境中，嚴密監(jiān)測生命體征變化，建立靜脈通道，保持呼吸道通暢，維持水電解質平衡。
（2）服藥時間不超過4小時，可以催吐洗胃或使用活性炭，促進排泄。在沒有嚴重并發(fā)癥時可以酸化尿液加速排泄，口服氯化銨0.5g，每3～4小時一次。但如果出現高熱、橫紋肌溶解、嚴重酸中毒等嚴重并發(fā)癥時則不能酸化尿液。
（3）應當盡量避免使用約束軀體的方法來控制激越，因使用約束增加高熱與橫紋肌溶解的危險，導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。
2. 軀體并發(fā)癥
（1）高熱：高熱后會出現一系列的并發(fā)癥，導致代謝紊亂和臟器損害，高熱所致的死亡率較高，因此要積極快速降溫、嚴密心電監(jiān)護，保護腦細胞，可適當使用鎮(zhèn)靜藥物防止患者躁動不安而加重病情。補液維持機體的水、電解質平衡及糾正代謝性酸中毒和高鉀低鈉血癥，預防器官功能衰竭。在早期可以堿化尿液，防止肌紅蛋白對腎臟的損害，監(jiān)測尿量?？梢允褂眉∪馑沙趧┑で郑―antrolene）治療高熱。
（2）橫紋肌溶解：臨床表現為肌肉疼痛、壓痛和腫脹等。如果尿隱血實驗陽性而鏡檢無明顯紅細胞，血清肌酶高于正常值5倍，則提示橫紋肌溶解，確診有賴于肌紅蛋白測定（血肌紅蛋白＞80ng/ml，尿肌紅蛋白＞20ng/ml）。治療上主要是保護腎功能，監(jiān)測出入水量，大量補液，堿化尿液和使用抗氧化劑來保護腎小管細胞。如果發(fā)生急性腎衰，則需要透析治療。
（3）急性冠脈綜合征：苯丙胺類興奮劑使用可導致心率增加、心動過速、心悸、血壓升高，有時會導致心肌梗死或中風，因胸痛被診斷為急性冠脈綜合征者常見，除了避免使用β腎上腺素能阻滯劑與拉貝洛爾外，治療與非藥物所致的該綜合征相似。治療主要措施：?讓患者絕對臥床休息12～24h，禁食至胸痛消失。建立靜脈通道，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護及血氧監(jiān)測，準備除顫儀。?解除疼痛，使用嗎啡2～4mg靜脈注射，注意低血壓和呼吸抑制。?抗血小板治療，無禁忌證者立即給予阿司匹林300mg口服，此后改為100mg/d維持。④心肌營養(yǎng)治療：給予葡萄糖-胰島素-鉀溶液中加入ATP和輔酶A營養(yǎng)心肌。條件有限者，盡早轉至心血管?？圃\斷、治療。
（4）高血壓：應監(jiān)測患者血壓，當出現血壓升高時應對癥處理，禁止使用β腎上腺素能阻滯劑如普萘洛爾或艾司洛爾，因有加重血管收縮與血壓升高的風險。常用的血壓控制藥物如鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑等可以使用。根據患者的實際情況和不同類型降壓藥物的不良反應來選擇合適的藥物，原則上是從小劑量開始使用，逐漸增加至合適劑量，必要時兩藥聯(lián)合使用降壓。如果經過處理降壓效果不理想，可以使用硝普鈉等藥。
（5）抽搐發(fā)作：立即讓患者平臥，頭偏向一側，取下義齒，將壓舌板置于患者一側上、下臼齒之間；清除呼吸道分泌物，吸氧，建立有效靜脈通道，進行心電、血壓和血氧飽和度的監(jiān)測。保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激。緩慢靜注地西泮5～20mg，每分鐘注射量小于2mg或者勞拉西泮2～8mg靜脈注射，或肌注苯巴比妥鈉0.1～0.2g等。
3. 精神癥狀
（1）激越或焦慮：首選口服苯二氮?類藥物。效果不佳可使用小劑量第二代抗精神病藥如奧氮平、利培酮、齊拉西酮等，嚴重者可肌注氟哌啶醇或齊拉西酮。
（2）精神病性癥狀：患者急性中毒出現幻覺或者被害妄想，關系妄想等精神病性癥狀時，可以使用奧氮平5～20mg/d，或利培酮2～4mg/d、帕利哌酮3～6mg/d、阿立哌唑5～20mg/d口服。盡量使用最小有效劑量，幻覺或妄想消失后應逐漸停止使用。
（3）譫妄狀態(tài)：保持安靜環(huán)境，密切監(jiān)測生命體征，興奮躁動明顯者首選氯硝西泮或地西泮等苯二氮卓類藥物，癥狀嚴重者可肌注氟哌啶醇或齊拉西酮。如果躁動不明顯則可使用第二代抗精神病藥口服，如奧氮平5～10mg/d或者利培酮2～4mg/d、帕利哌酮3mg/d口服。一旦癥狀消失，可停止使用抗精神病藥。
（三）有害性使用和依賴綜合征的治療。治療以心理、社會干預措施為主。目前尚無確切療效的減輕苯丙胺類興奮劑心理依賴的藥物，亦無確切的抗復發(fā)治療藥物。
（四）戒斷綜合征的治療。
1. 處理原則
一般來說，患者的軀體戒斷反應較輕，一般無需特殊處理，也無須住院治療，除非存在嚴重的軀體并發(fā)癥或者嚴重的抑郁、焦慮情緒，需要積極處理。
2. 抑郁焦慮和睡眠障礙
在戒斷期，患者出現較重的抑郁、焦慮時需要積極處理，可使用抗抑郁藥物如5-羥色胺再攝取抑制劑氟西汀20～40mg/d、或帕羅西汀20～40mg/d、或舍曲林50～150mg/d口服；也可使用去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑文拉法辛75～150mg?/d，或去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺再攝取抑制劑米氮平15～30mg/日口服。三環(huán)類抗抑郁藥如米帕明（丙咪嗪）則應從小劑量25mg/d開始，逐漸加量至100～150mg/d口服。失眠較嚴重患者可以使用苯二氮?類藥物如地西泮2.5～5mg或者氯硝西泮1～2mg，睡前口服，但使用時間不宜過長。也可以考慮使用曲唑酮、米氮平、喹硫平等，從小劑量開始，應注意不良反應。
3. 譫妄
對譫妄患者應進行詳細的軀體狀況檢查和相應的輔助檢查，排除其他原因如中樞神經系統(tǒng)感染、顱內出血、濫用其他成癮物質或酒精等所致，如譫妄是其他軀體疾病所致，應以積極治療原發(fā)疾病為主。將患者置于安靜環(huán)境，密切監(jiān)測生命體征，對于譫妄的興奮躁動及精神癥狀的藥物治療與急性中毒時譫妄狀態(tài)的處理類似，具體可參見前述相關內容。
（五）精神病性障礙的治療。
一般需使用抗精神病藥物進行治療。用藥前必須排除禁忌證，進行常規(guī)體格和神經系統(tǒng)檢查及血常規(guī)、血生化（包含肝、腎功能）和心電圖檢查。對于合作患者，給藥方法以口服為主，對于幻覺、妄想等精神病性癥狀，優(yōu)先考慮第二代抗精神病藥物，如奧氮平5～20?mg/d、喹硫平400～600mg/d、利培酮2～4mg/d或帕利哌酮3～12mg/d等。通常采用逐漸加量法，從小劑量起始，1～2周內逐步加至有效治療劑量，藥物劑量一般應小于治療精神分裂癥等原發(fā)的精神疾病所使用的劑量。對于興奮躁動較嚴重、不合作或不肯服藥的患者，常采用注射給藥，注射給藥應短期應用，并采用深部肌肉注射。通常使用氟哌啶醇5mg～10mg肌注，必要時2～3次/日或者齊拉西酮10～20mg肌注，每隔?2?小時可注射10?mg或每隔?4?小時可注射?20mg，最高?40mg/日。出現肌張力障礙等錐體外系反應可注射東莨菪堿0.3mg。
對抗精神病藥物治療的持續(xù)時間尚無一致意見，一般認為，精神癥狀持續(xù)短暫者不宜長期使用抗精神病藥，幻覺妄想等精神癥狀消失后可逐漸停用藥物。對于精神癥狀持續(xù)存在及反復出現者，可以適當延長抗精神病藥物使用時間，如3～6個月。治療過程中應注意藥物不良反應如錐體外系反應、肝腎功能損害等?？紤]患者的合作性與方便性，可考慮使用長效注射劑如帕利哌酮長效制劑，75mg～100mg/月治療。具有嚴重的心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病以及有嚴重的全身感染時禁用，甲狀腺功能減退和腎上腺皮質功能減退、重癥肌無力、閉角型青光眼、既往同種藥物過敏史也禁用。白細胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等應慎用抗精神病藥物。
（六）其他精神障礙的治療。
1. 心境障礙：雙相情感障礙需使用心境穩(wěn)定劑治療，心境穩(wěn)定劑主要包括鋰鹽（碳酸鋰）和某些抗癲癇藥如丙戊酸鹽、卡馬西平等。碳酸鋰是最常用的心境穩(wěn)定劑。碳酸鋰治療窗小，臨床使用中需要防止鋰中毒。抑郁障礙時應使用抗抑郁藥物治療，抗抑郁藥物可從如下四類中選擇：①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；②去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑；③去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺再攝取抑制劑；④三環(huán)類抗抑郁藥等。因不良反應較多，目前較少使用三環(huán)類抗抑郁藥。
2. 焦慮障礙:焦慮障礙可使用抗焦慮藥物治療，苯二氮?類為應用最廣的抗焦慮藥物，其他還有5-HT1A受體部分激動劑丁螺環(huán)酮和坦度螺酮、b腎上腺素受體阻滯劑如普萘洛爾等。多數抗抑郁藥以及部分抗精神病藥（小劑量使用）均有抗焦慮作用。目前多首選具有抗焦慮作用的抗抑郁藥，如帕羅西汀20-40mg/d、艾司西酞普蘭10-20mg/d、舍曲林50-200mg/d等，早使用初期可以合并使用苯二氮?類藥，在2周左右逐漸停止使用苯二氮?類藥物，以防止苯二氮?類藥物依賴。嚴重焦慮者可以合并使用小劑量抗精神病藥物，如奧氮平5-10mg/d等。
3. 睡眠障礙:可使用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠，常見鎮(zhèn)靜催眠藥物包括如苯二氮?類藥物、非苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥如唑吡坦等，具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物如曲唑酮和米氮平等，以及褪黑素受體激動劑阿戈美拉汀等。苯二氮?類藥物和唑吡坦等鎮(zhèn)靜催眠藥均具有依賴性，不宜長期使用。養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生及心理治療等非藥物治療也是治療睡眠障礙的重要方法。
（七）物理治療。物理治療手段包括經顱磁刺激，經顱直流電刺激，深部腦刺激以及針刺治療等。目前有研究發(fā)現上述物理治療對改善成癮者情緒、睡眠障礙及降低心理渴求、改善認知功能等具有積極作用。
（八）心理、社會干預。目前缺乏針對苯丙胺類興奮劑依賴者的藥物治療，心理、社會治療是治療苯丙胺類興奮劑的最主要方法。心理、社會干預主要是針對影響患者苯丙胺類興奮劑使用的心理社會因素，包括對個體心理、行為及家庭、社會環(huán)境兩個方面的干預。治療早期主要以增加患者治療動機、提高患者自信心與自我效能為主，治療中、后期主要目的是矯正患者苯丙胺類興奮劑依賴導致的各種心理、社會問題，幫助患者學習各種心理、社會技能、建立健康的生活方式及預防復發(fā)。
1. 心理、社會干預的基本原則和治療計劃
心理、社會干預的基本原則包括：治療前應確定尊重、理解、關愛患者的基本態(tài)度；注意治療環(huán)境的安全及保密原則；初始階段建立良好的治療關系，與患者共同制定治療計劃，包括評估問題及確定治療需求，與患者討論并確定具體治療目標，為實現治療目標可能采用的具體干預內容與措施等。治療計劃需要獲得患者的認可，在實施過程中才會得到患者配合與支持。
2. 心理、社會干預的主要方法
（1）動機強化治療：采用一定的治療策略幫助患者建立并增強治療動機，動機強化應貫穿成癮治療的全過程。動機強化治療以患者為中心，強調改變是患者自己的責任，激發(fā)患者的內在潛能。動機性交談（motivational?interviewing，MI）是動機強化治療的主要技術，通過反饋、責任、建議、提供改變菜單、共情、增強自我效能感等步驟來幫助患者認識到問題，主要運用開放式問題、回映性傾聽、引發(fā)關注點、支持肯定、總結等基本技術解決患者的矛盾心理，促使其改變藥物濫用行為。
（2）認知行為干預：是通過識別和改變患者的不合理認知，來減少或消除不良的情緒或藥物濫用行為。認知行為干預主要包括行為的自我管理或自我控制、應對技能訓練、線索暴露、行為列聯(lián)管理及配偶行為治療等。預防復發(fā)治療是藥物依賴治療中最常用的認知行為干預手段，目的是幫助患者識別復發(fā)的高危情景，保持對復發(fā)的警惕性，加強自我控制及學習應對各種復發(fā)高危情景的技巧，以預防藥物依賴復發(fā)。
（3）正念防復吸治療（mindfulness-based?relapse?prevention，MBRP）?主要從以下三個心理層面干預以減少復吸行為：通過提高覺知能力幫助患者識別渴求及對高危情境的不良反應而選擇更合理反應方式；提高患者注意控制能力，改善患者執(zhí)行控制力，減少自動化的覓藥行為。幫助患者接納自己負性情緒與不舒服狀況，更好地管理自我情緒與行為，從而達到降低渴求、預防復吸的目的。MBRP主要以團體形式進行，主要內容包括正式正念冥想練習及日常生活中的非正式的正念冥想，還有家庭練習及每日記錄追蹤表等。
（4）家庭治療:家庭治療是以患者的家庭為治療單位，可包括對核心家庭成員、患者配偶（婚姻治療）、兄弟姐妹等所有家庭成員及主要社會支持人員，家庭治療的目標是幫助解決患者家庭問題及幫助患者康復。家庭治療的包括結構式家庭治療、行為主義家庭治療、心理動力性家庭治療、系統(tǒng)式家庭治療等。
（5）社會干預:社會干預包括改變家庭、社會環(huán)境，為患者的康復提供支持性環(huán)境，主要針對家庭、社區(qū)或文化等方面的問題，動員各種資源來影響與患者藥物使用相關的認知、行為及社會環(huán)境，幫助患者保持長期戒斷，建立健康的家庭、社會生活方式。社會干預主要包括后繼服務、自助與互助組織等。
（九）其他干預與康復措施。
包括預防苯丙胺類興奮劑使用的健康宣教、對高危人群及早期依賴者的簡要干預和對康復者及家庭成員的干預等。其他康復措施還包括運動治療、認知康復訓練等。隨著科學技術的發(fā)展，一些新型干預方法，如網絡遠程咨詢、手機APP、基于虛擬現實技術的心理行為干預等正在興起，但其療效尚需進一步研究。
