發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年03月25日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2019年03月25日
效力級別部門規(guī)范性文件
近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（以下簡稱《意見》），要求各省高度重視，有序推進相關(guān)工作。生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“兩項保險”）合并實施，是黨的十八屆五中全會和《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》明確提出的任務(wù)要求，對于進一步完善社會保障體系，確保參保人員待遇，提升管理綜合效能具有重要意義。
一、 《意見》出臺的背景
生育保險對維護職工生育保障權(quán)益、促進婦女公平就業(yè)、均衡用人單位負擔、保障職業(yè)婦女生育期間基本生活和身體健康發(fā)揮了重要作用。為適應經(jīng)濟社會發(fā)展的需要，更好的保障職工生育保障待遇、增強基金共濟能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平，中央提出兩項保險合并實施的任務(wù)部署。全國人大常委會專門授權(quán)國務(wù)院，在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區(qū)域暫時調(diào)整適用社會保險法有關(guān)規(guī)定，推進兩項保險合并實施試點。從實踐看，試點取得了積極成效，達到了整合兩項保險基金及管理資源、強化基金共濟能力、提升管理綜合效能、降低管理運行成本的預期目標，通過合并實施試點，12個試點城市生育保險覆蓋面擴大，基金共濟能力增強，監(jiān)管水平提高，經(jīng)辦服務(wù)水平提升，享受待遇更加便利，社會各方反映良好。
國務(wù)院有關(guān)總結(jié)報告指出，兩項保險合并實施試點是推進建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的一項成功改革嘗試，“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”思路的科學性和可行性得到了驗證，兩項保險合并實施不影響個人待遇，不增加單位負擔，有利于進一步加強基金抵御風險能力、地方和相關(guān)部門普遍支持，適于全面推開。2018年底，第十三屆全國人大常委會第七次會議審議通過了國務(wù)院的總結(jié)報告，明確提出全面推進兩項保險合并實施。國家主席習近平簽署第二十五號主席令，公布《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于修改〈中華人民共和國社會保險法〉的決定》，為全面推進合并實施奠定了法律基礎(chǔ)。國務(wù)院有關(guān)部門根據(jù)社會保險法要求和地方實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，起草完善了《意見》。
二、 《意見》的總體思路
《意見》提出，兩項保險合并實施遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路。
保留險種、保障待遇，是指生育保險作為一項社會保險險種仍然保留，兩項保險合并實施不增加單位和個人繳費負擔，職工生育期間的生育保險待遇不變。兩項保險合并實施不是“合并”，并非取消生育保險。生育保險與醫(yī)療保險相比具有不同的功能和保障政策。一是生育保險具有促進婦女公平就業(yè)、防止和糾正就業(yè)中的性別和身份歧視、維護職工生育保障權(quán)益、保障職工婦女生育期間基本生活和身體健康的獨特功能。二是體現(xiàn)雇主責任，個人不繳納生育保險費。三是能夠保障參保人符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，均衡用人單位負擔。這些政策都在社會保險法和婦女權(quán)益保障法里有明確規(guī)定。
統(tǒng)一管理、降低成本，是指通過實現(xiàn)兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，提高行政效率，降低管理運行成本。強調(diào)兩項保險合并實施不涉及生育保險待遇政策的調(diào)整，而是在管理運行層面的一體化。生育保險和職工基本醫(yī)療保險在運行操作層面本身就具有合并實施的條件。一是覆蓋范圍都包括用人單位和職工。二是醫(yī)療服務(wù)項目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性。三是管理服務(wù)基本一致，都嚴格執(zhí)行社?；鹭攧?wù)制度，都執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)管理，統(tǒng)一的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍。
三、 《意見》的主要政策
《意見》中主要政策可以概括為“四統(tǒng)一、兩確保”。
一是統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。完善參保范圍管理，促進實現(xiàn)應保盡保。統(tǒng)一參保登記，有利于進一步鞏固和擴大生育保險覆蓋面，有利于發(fā)揮社會保險的大數(shù)法則優(yōu)勢，有利于更好保障生育職工的生育保險權(quán)益。
二是統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的單位費率。嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度。從基金管理角度看，這樣規(guī)定有利于提高征繳效率，擴大基金共濟范圍，也沒有增加用人單位的繳費負擔；同時明確設(shè)置生育待遇支出項目，既可保障女職工生育保險待遇，也為進一步完善生育保險待遇政策奠定基礎(chǔ)。
三是統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。實行兩項保險統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理，執(zhí)行基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。促進生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，強化監(jiān)控和審核。經(jīng)過多年實踐，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)管理的專業(yè)化、精細化、信息化程度都有較大提高。兩項保險合并實施后統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理，有利于整合醫(yī)療服務(wù)管理資源，進一步規(guī)范對生育醫(yī)療服務(wù)的管理，提高基金使用效率。
四是統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責，實行信息系統(tǒng)一體化運行，資源共享。整合經(jīng)辦服務(wù)力量和信息系統(tǒng)，能夠提升經(jīng)辦服務(wù)能力，為參保單位和職工提供更加方便快捷的服務(wù)。
五是確保職工生育期間生育保險待遇不變。參保人員生育醫(yī)療費用、生育津貼等各項生育保險待遇按現(xiàn)行法律法規(guī)執(zhí)行，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金支付。兩項保險合并實施，不會導致參保職工的生育保險待遇降低，隨著基金共濟能力的提高，還有利于更好地保障參保人員待遇。
六是確保制度可持續(xù)。通過整合兩項保險基金，增強基金統(tǒng)籌共濟能力。研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風險防范意識和制度保障能力。同時，合理引導預期，完善生育保險監(jiān)測指標，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。制度的穩(wěn)定可持續(xù)，將更有利于兩項保險適應人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展面臨的新形勢、新變化和新要求。
