發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年05月15日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2019年05月15日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
2018年9月起，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，并組織開展飛行檢查。專項(xiàng)行動(dòng)開展以來，各地加大打擊力度，依法依規(guī)查處一批欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣，F(xiàn)將8起案例通報(bào)如下：
一、 吉林省長(zhǎng)春市吉林安貞醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查，吉林省長(zhǎng)春市吉林安貞醫(yī)院于2017年至2018年，通過收取醫(yī)?？ㄞk理虛假住院、冒名住院、掛床住院、虛增申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用等方式騙取醫(yī)?；?68.87萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、《長(zhǎng)春市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》第二十三條第一款、《2018年長(zhǎng)春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第六十二條規(guī)定，追回醫(yī)?；?68.87萬元，暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用342萬元，并解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
二、 河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過偽造檢查報(bào)告、串換檢驗(yàn)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；?.68萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》第二十五條，《秦皇島市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議(2018年度)》第五十條、第五十九條、第六十條規(guī)定，追回醫(yī)保基金8.68萬元，處違約金19.79萬元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并將有關(guān)線索移交公安機(jī)關(guān)立案?jìng)赊k。青龍滿族自治縣公安局已刑事拘留1人，取保候?qū)?人，監(jiān)視居住2人，相關(guān)線索進(jìn)一步偵辦中。
三、 江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生孫某某于2018年6月15日至24日，協(xié)助他人冒用參保人社?？_取醫(yī)?；?.54萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《昆山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查考核辦法》第六條、第八條，《昆山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第五十七條，《昆山市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)管理辦法(試行)》第十條、第十一條，《昆山市參保人員違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法(試行)》第四條、第五條規(guī)定，追回醫(yī)保基金2.54萬元，同時(shí)對(duì)該院分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保辦主任進(jìn)行約談;取消孫某某醫(yī)保處方資格，對(duì)科主任徐某、床位醫(yī)生劉某移交衛(wèi)健部門處理;將出借社?？ㄈ藛T納入醫(yī)保黑名單，并將孫某某等4人移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步核查。
四、 河南省蘭考縣蘭陽衛(wèi)生院騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，河南省蘭考縣蘭陽衛(wèi)生院通過串換診療項(xiàng)目、過度治療等方式騙取醫(yī)?；?66.83萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、八十八條規(guī)定，追回醫(yī)?；?66.83萬元，罰款533.66萬元，取消涉案主體肖某某醫(yī)保醫(yī)師資格，解除該院涉事科室醫(yī)保定點(diǎn)資格。衛(wèi)健部門對(duì)該院院長(zhǎng)作出免職處理，并在全縣范圍內(nèi)對(duì)該院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
五、 廣東省化州市化州濟(jì)和醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，廣東省化州市化州濟(jì)和醫(yī)院于2016年10月至2018年，通過虛記多記診療、檢查項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；?1.86萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章第八十七條，《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》第六十條、第六十一條，《茂名市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第六十條規(guī)定，追回醫(yī)?；?1.86萬元，罰款59.31萬元，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。衛(wèi)健部門責(zé)令其限期整改。
六、 廣西壯族自治區(qū)桂平市金田衛(wèi)生院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，廣西壯族自治區(qū)桂平市金田衛(wèi)生院于2017年2月，通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、分解收費(fèi)等方式騙取醫(yī)保基金8.38萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《2018年度貴港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第六十五條規(guī)定，追回醫(yī)保基金8.38萬元，責(zé)令其立即整改，同時(shí)聯(lián)合衛(wèi)健部門對(duì)該院院長(zhǎng)作出免職處理，并會(huì)同紀(jì)委監(jiān)察委對(duì)該院違法違規(guī)人員追究相關(guān)責(zé)任。
七、 云南省昭通市昭陽華欣醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，云南省昭通市昭陽華欣醫(yī)院于2017年1月至2018年4月，通過偽造藥品進(jìn)貨清單、虛假住院、虛增申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用等方式騙取醫(yī)?；?08.40萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《2018年度昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十七條、第六十八條規(guī)定，暫停醫(yī)保基金撥付，并將有關(guān)線索移交公安機(jī)關(guān)立案?jìng)赊k。昭陽區(qū)公安分局已逮捕5人，取保候?qū)?人，案件仍在進(jìn)一步偵辦中，違規(guī)金額待公安部門進(jìn)一步核定后追回。
八、 新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫(yī)?；?.18萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《阿克蘇地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十二條第十八款、《阿克蘇地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店協(xié)議管理準(zhǔn)入退出管理辦法》第八章第十六條規(guī)定，追回醫(yī)?；?.18萬元，罰款6.54萬元，終止醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，并取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。
