發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年05月15日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2019年05月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
2018年9月起，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，并組織開展飛行檢查。專項行動開展以來，各地加大打擊力度，依法依規(guī)查處一批欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣，F(xiàn)將8起案例通報如下：
一、 吉林省長春市吉林安貞醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)國家醫(yī)保局飛行檢查，吉林省長春市吉林安貞醫(yī)院于2017年至2018年，通過收取醫(yī)保卡辦理虛假住院、冒名住院、掛床住院、虛增申報醫(yī)保費用等方式騙取醫(yī)保基金168.87萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《長春市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》第二十三條第一款、《2018年長春市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》第六十二條規(guī)定，追回醫(yī)?；?68.87萬元，暫停撥付醫(yī)保費用342萬元，并解除醫(yī)保服務協(xié)議。
二、 河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過偽造檢查報告、串換檢驗項目等方式騙取醫(yī)?；?.68萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《河北省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法》第二十五條，《秦皇島市定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議(2018年度)》第五十條、第五十九條、第六十條規(guī)定，追回醫(yī)?；?.68萬元，處違約金19.79萬元，解除醫(yī)保服務協(xié)議，并將有關線索移交公安機關立案偵辦。青龍滿族自治縣公安局已刑事拘留1人，取保候審1人，監(jiān)視居住2人，相關線索進一步偵辦中。
三、 江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關節(jié)骨科醫(yī)生騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關節(jié)骨科醫(yī)生孫某某于2018年6月15日至24日，協(xié)助他人冒用參保人社?？_取醫(yī)?；?.54萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《昆山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構檢查考核辦法》第六條、第八條，《昆山市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》第五十七條，《昆山市定點醫(yī)療機構醫(yī)師醫(yī)保處方權管理辦法(試行)》第十條、第十一條，《昆山市參保人員違反社會醫(yī)療保險規(guī)定處理辦法(試行)》第四條、第五條規(guī)定，追回醫(yī)保基金2.54萬元，同時對該院分管領導及醫(yī)保辦主任進行約談;取消孫某某醫(yī)保處方資格，對科主任徐某、床位醫(yī)生劉某移交衛(wèi)健部門處理;將出借社保卡人員納入醫(yī)保黑名單，并將孫某某等4人移送公安機關進一步核查。
四、 河南省蘭考縣蘭陽衛(wèi)生院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，河南省蘭考縣蘭陽衛(wèi)生院通過串換診療項目、過度治療等方式騙取醫(yī)?；?66.83萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、八十八條規(guī)定，追回醫(yī)保基金266.83萬元，罰款533.66萬元，取消涉案主體肖某某醫(yī)保醫(yī)師資格，解除該院涉事科室醫(yī)保定點資格。衛(wèi)健部門對該院院長作出免職處理，并在全縣范圍內對該院進行通報批評。
五、 廣東省化州市化州濟和醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，廣東省化州市化州濟和醫(yī)院于2016年10月至2018年，通過虛記多記診療、檢查項目等方式騙取醫(yī)保基金11.86萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第十一章第八十七條，《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》第六十條、第六十一條，《茂名市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》第六十條規(guī)定，追回醫(yī)保基金11.86萬元，罰款59.31萬元，終止醫(yī)保服務協(xié)議。衛(wèi)健部門責令其限期整改。
六、 廣西壯族自治區(qū)桂平市金田衛(wèi)生院騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，廣西壯族自治區(qū)桂平市金田衛(wèi)生院于2017年2月，通過虛構醫(yī)療服務、分解收費等方式騙取醫(yī)?；?.38萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《2018年度貴港市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》第六十五條規(guī)定，追回醫(yī)?；?.38萬元，責令其立即整改，同時聯(lián)合衛(wèi)健部門對該院院長作出免職處理，并會同紀委監(jiān)察委對該院違法違規(guī)人員追究相關責任。
七、 云南省昭通市昭陽華欣醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查，云南省昭通市昭陽華欣醫(yī)院于2017年1月至2018年4月，通過偽造藥品進貨清單、虛假住院、虛增申報醫(yī)保費用等方式騙取醫(yī)?；?08.40萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《2018年度昭通市醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》第六十七條、第六十八條規(guī)定，暫停醫(yī)?；饟芨叮⒂嘘P線索移交公安機關立案偵辦。昭陽區(qū)公安分局已逮捕5人，取保候審1人，案件仍在進一步偵辦中，違規(guī)金額待公安部門進一步核定后追回。
八、 新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?/p>
經(jīng)查，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫(yī)?；?.18萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《阿克蘇地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》第六十二條第十八款、《阿克蘇地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、零售藥店協(xié)議管理準入退出管理辦法》第八章第十六條規(guī)定，追回醫(yī)?；?.18萬元，罰款6.54萬元，終止醫(yī)保定點協(xié)議，并取消醫(yī)保定點資格。
