發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年06月20日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保發(fā)〔2019〕39號
施行日期2019年06月20日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局：
為加快推進醫(yī)療保障標準化建設，我局研究起草了《醫(yī)療保障標準化工作指導意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹落實。
國家醫(yī)療保障局
2019年6月20日
醫(yī)療保障標準化工作指導意見
為深入貫徹實施國家標準化戰(zhàn)略，加快形成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障標準化體系，根據(jù)《國務院關(guān)于印發(fā)深化標準化工作改革方案的通知》（國發(fā)〔2015〕13號）和《國家標準化體系建設發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》等文件要求，結(jié)合醫(yī)療保障改革發(fā)展需求，制定本指導意見。
一、 充分認識醫(yī)療保障標準化工作的重要性和緊迫性
標準化是現(xiàn)代社會的基本要素，體現(xiàn)了黨的治國理念和執(zhí)政方略。習近平總書記指出，中國將積極實施標準化戰(zhàn)略，以標準助力創(chuàng)新發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展、綠色發(fā)展、開放發(fā)展、共享發(fā)展。醫(yī)療保障是關(guān)系人民群眾健康福祉的重大民生工程，其標準化工作將會影響到醫(yī)療保障制度的完善。我國醫(yī)療保障制度建立運行20多年，尚未形成統(tǒng)一的標準化體系，難以適應醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化要求。各地要充分認識醫(yī)療保障標準化工作的重要性和緊迫性，進一步統(tǒng)一思想、明確目標，運用科學手段，采取有效措施，扎實推進醫(yī)療保障標準化工作。
二、 準確把握醫(yī)療保障標準化工作的總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，積極適應醫(yī)療保障改革發(fā)展需要，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一發(fā)布、統(tǒng)一管理，制定各項醫(yī)療保障標準，推動標準實施，形成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障標準化體系，為新時代醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供支撐。
（二）基本原則
1. 堅持頂層設計、統(tǒng)籌規(guī)劃。圍繞醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化建設目標，發(fā)揮國家醫(yī)療保障局在政策指引、體系建設、組織協(xié)調(diào)等方面的主導作用，統(tǒng)籌推進全國醫(yī)療保障標準化工作。
2. 堅持科學權(quán)威、以人為本。參照國際、國家和行業(yè)已有標準，廣泛征詢意見，凝聚各界共識，科學制定標準。以規(guī)范管理和提升服務為出發(fā)點，增強標準的適用性和可及性。
3. 堅持需求導向、急用先立。根據(jù)醫(yī)療保障改革發(fā)展需要，突出重點，急用先立，分批制定實施各類醫(yī)療保障標準。以全國醫(yī)療保障信息化建設為支撐，逐步形成全國統(tǒng)一的標準規(guī)范。
4. 堅持試點先行、平穩(wěn)推進。根據(jù)標準化建設需要，在信息化試點地區(qū)率先貫徹醫(yī)療保障標準，加強動態(tài)維護，不斷完善修訂，促進標準平穩(wěn)落地，確保群眾就醫(yī)結(jié)算不受影響。
（三）主要目標
建立國家醫(yī)療保障局主導、相關(guān)部門認同、各地協(xié)同推進的標準化工作機制，形成與醫(yī)療保障改革發(fā)展相適應的標準化體系。到2020年，在全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項信息業(yè)務編碼標準的落地使用?！笆奈濉逼陂g，形成全國醫(yī)療保障標準清單，啟動部分醫(yī)療保障標準的研究制定和試用完善。
三、 建立健全新時期醫(yī)療保障標準化體系
（一）完善標準化工作基礎(chǔ)
1. 開展基礎(chǔ)研究。堅持目標導向和問題導向，在國家標準化戰(zhàn)略框架下加強醫(yī)療保障標準化基礎(chǔ)研究，為醫(yī)療保障標準化體系建設提供理論依據(jù)和實踐支撐。開展對國外醫(yī)療保障標準化和相關(guān)行業(yè)標準化的比較研究，提升標準化工作質(zhì)量，促進醫(yī)療保障標準與其他行業(yè)標準銜接。
2. 建立工作機制。建立上下聯(lián)動、系統(tǒng)合力、職責分明的醫(yī)療保障標準化工作機制。國家醫(yī)療保障局歸口管理，集系統(tǒng)之力組織各類標準的研究制定，開展動態(tài)維護和完善修訂等工作。地方醫(yī)療保障部門按照國家統(tǒng)一安排，積極參與標準制定，貫徹實施各項標準，根據(jù)實際需求和區(qū)域特點制定地方標準。
（二）加強重點領(lǐng)域標準化工作
1. 基礎(chǔ)共性標準。建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標準，形成全國醫(yī)療保障系統(tǒng)共建共享、相關(guān)部門單位銜接交換的“通用語言”。包括醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準、統(tǒng)一標識、檔案管理規(guī)范等，以及醫(yī)療保障信息化建設涉及的網(wǎng)絡安全、數(shù)據(jù)交換、運行維護等技術(shù)標準。
2. 管理工作規(guī)范。完善覆蓋醫(yī)療保障基金管理、業(yè)務經(jīng)辦管理、醫(yī)藥價格和招標采購管理等工作規(guī)范。包括審核結(jié)算支付、轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地結(jié)算、支付方式管理等基金管理和經(jīng)辦業(yè)務規(guī)范，經(jīng)辦機構(gòu)建設、經(jīng)辦人員行為等經(jīng)辦體系建設規(guī)范，醫(yī)療服務項目與價格以及藥品、醫(yī)用耗材的招標采購管理規(guī)范等。
3. 公共服務標準。優(yōu)化快捷高效、方便實用的醫(yī)療保障公共服務標準。包括基本醫(yī)療保險參保登記、信息披露、個人信息查詢等公共服務規(guī)范，醫(yī)療保障經(jīng)辦部門與定點醫(yī)藥機構(gòu)等第三方機構(gòu)的協(xié)議管理規(guī)范，長期護理保險失能評估標準、服務項目標準等。
4. 評價監(jiān)督標準。建立醫(yī)療保障績效考核和服務評價標準。包括對參保人、參保單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的信用評價標準，以及醫(yī)療保障基金運行監(jiān)控管理規(guī)范、醫(yī)藥服務價格監(jiān)測規(guī)范等。
（三）做好標準貫徹實施
1. 組織試點使用。按照先試點完善、再推廣普及的方式，穩(wěn)妥推進各類醫(yī)療保障標準的貫徹實施。前期重點開展醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材4項信息業(yè)務編碼標準的測試使用，及時總結(jié)經(jīng)驗做法，為其余11項信息業(yè)務編碼標準的全面實施提供可行經(jīng)驗和示范引領(lǐng)。
2. 加強動態(tài)維護。組建動態(tài)維護小組，搭建動態(tài)維護平臺，開展醫(yī)療保障標準動態(tài)維護。做好國家和省級動態(tài)維護工作的協(xié)調(diào)聯(lián)動，加強維護小組與相關(guān)業(yè)務部門的溝通協(xié)作，提升標準維護效率。組建各類標準咨詢專家團隊，協(xié)助解決重點難點問題。
3. 促進標準化與信息化融合。利用標準化強化對信息化建設的基礎(chǔ)支撐，發(fā)揮信息化對標準化工作的提升引領(lǐng)。將信息化貫穿標準化工作全程，提升數(shù)據(jù)收集、分析和整理效率。利用信息化平臺開展事件管理，實行全程留痕。
4. 做好標準實施的監(jiān)督評價。建立醫(yī)療保障標準實施監(jiān)督機制，形成科學合理的考核指標和評估辦法。建立標準激勵約束和優(yōu)化改進機制，實施跟蹤調(diào)查和檢查評估，形成制定標準、貫徹實施、監(jiān)督評估、完善修訂等良性循環(huán)，提升醫(yī)療保障標準化工作實效。
四、 強化醫(yī)療保障標準化工作保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導
各級醫(yī)療保障部門要加強醫(yī)療保障標準化工作的組織領(lǐng)導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立相應工作機制，夯實工作力量，將標準化工作擺上重要議事日程，科學合理制定工作規(guī)劃，周密組織實施標準化工作。
（二）匯聚各方力量
建立高水平醫(yī)療保障標準化智庫，吸納相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，加強標準化理論研究，提升標準化工作水平。建立與相關(guān)部門、高等院校、社會團體等部門單位的協(xié)作機制，充分發(fā)揮專家作用，為標準的制定貫徹提供支撐。
（三）加強業(yè)務培訓
加大醫(yī)療保障標準培訓力度，編制培訓教材，創(chuàng)新培訓方式，提高標準培訓效率。著重提高標準化從業(yè)人員素質(zhì)，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)造就一支專業(yè)扎實、經(jīng)驗豐富的標準化人才隊伍。
（四）加強宣傳引導
通過各種宣傳媒介，全方位、多角度宣傳解讀醫(yī)療保障標準及實施成果，提升標準的影響力和公信力。指導相關(guān)機構(gòu)準確掌握標準內(nèi)容、理解標準要求，提高標準化實施水平。在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)普及推廣標準，營造學標準、懂標準、用標準的濃厚氛圍。
