發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月01日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕11號
施行日期2019年07月01日
效力級別部門規(guī)范性文件
徐賢淑代表：
您提出的關(guān)于加強基本醫(yī)療保險管理工作的建議收悉，經(jīng)商財政部、國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國務(wù)院歷來高度重視醫(yī)療保障工作，特別是黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央把健康中國提升為國家戰(zhàn)略，我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展站在了一個新的歷史高度。截至2018年底，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為13.45億人，其中職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)3.17億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)10.28億人（含新農(nóng)合1.3億人），參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，短短20年來，我國已建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保障全覆蓋，廣大人民群眾疾病醫(yī)療負擔(dān)大幅減輕。
誠然，正如您所言，如此一張巨大的醫(yī)療保障網(wǎng)，醫(yī)保有很大的管理空間，需要持續(xù)加強和完善管理，才能進一步釋放政策的效益和紅利，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。國家醫(yī)保局成立以來，按照黨的十九大提出的“兜底線、織密網(wǎng)、建機制”的要求，著力健全完善醫(yī)療保障機制，不斷加強和優(yōu)化基本醫(yī)療保險管理，醫(yī)療保障事業(yè)正在穩(wěn)步向著高質(zhì)量的目標(biāo)發(fā)展。您提出的關(guān)于加強基本醫(yī)療保險管理工作的相關(guān)建議，我們高度重視，會同財政部、國家衛(wèi)生健康委，研究制定了一系列有針對性的政策和措施，有的已經(jīng)實施，有的正在落地，效果正逐步顯現(xiàn)。
一、 關(guān)于加強領(lǐng)導(dǎo)，積極擴大醫(yī)保覆蓋面
基本醫(yī)療保險參保擴面，關(guān)系億萬群眾的切身利益和健康福祉，各級醫(yī)保部門歷來高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，健全機制，扎實推進。一是按照統(tǒng)一部署，將醫(yī)療保障工作作為改善民生重點任務(wù)，列入各級政府年度績效考核目標(biāo)體系，壓茬推進，落實落細，通過深入調(diào)查、摸清底數(shù)、走訪住戶、登記造冊，把參保擴面工作做深做實。二是注重加強宣傳引導(dǎo)，做好政策解讀。各級醫(yī)保部門會同當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)單位，走村入戶，發(fā)放宣傳單（冊）,宣傳醫(yī)保政策，答疑解惑，同時通過電臺、廣播、新媒體等多種形式集中力量開展宣傳，千方百計提高政策知曉率。通過各級各部門共同努力，基本醫(yī)療保險參保覆蓋面持續(xù)穩(wěn)定在95%以上。
下一步，我們將全面推進實施全民參保計劃，落實參保繳費政策，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，在基本實現(xiàn)全覆蓋基礎(chǔ)上重點解決重復(fù)參保問題。
二、 關(guān)于信息共享，加強醫(yī)療保障信息化建設(shè)
國家醫(yī)保局高度重視這項工作，為根本解決現(xiàn)有信息系統(tǒng)“標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認，系統(tǒng)分割、難以共享，區(qū)域封閉、孤島現(xiàn)象突出”等問題，結(jié)合機構(gòu)改革和實現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化要求，決定2019年全面啟動全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，計劃利用兩年左右的時間，初步建成標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)匯聚、規(guī)范協(xié)同的國家醫(yī)療保障信息化支撐體系，基本實現(xiàn)便捷可及“大服務(wù)”、規(guī)范高效“大經(jīng)辦”、智能精準(zhǔn)“大治理”、融合共享“大協(xié)作”、在線可用“大數(shù)據(jù)”、安全可靠“大支撐”的醫(yī)療保障信息化建設(shè)目標(biāo)。目前我們已經(jīng)印發(fā)了醫(yī)療保障信息化工作的指導(dǎo)意見，組織完成了信息平臺建設(shè)項目所有前期工作，會同財政部向各地撥付了2019年醫(yī)保能力提升補助資金，并在天津等16個?。ㄊ校╅_展了醫(yī)療保障信息化建設(shè)試點，各項工作正在按計劃推進。
下一步，我們將按照強化制度頂層設(shè)計、統(tǒng)籌謀劃、分類指導(dǎo)的要求，堅持需求導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，堅持全國一盤棋的工作思路，加快推進醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，不斷優(yōu)化平臺功能，提升醫(yī)保信息管理服務(wù)水平。
三、 關(guān)于強化監(jiān)管，確保基金安全和保值增值
國家醫(yī)保局組建以來，高度重視基金安全，不斷加強醫(yī)保監(jiān)管，一是采取一系列舉措打擊欺詐騙保行為，初步形成了打擊高壓震懾態(tài)勢。如：啟動打擊欺詐騙保專項行動并開展“回頭看”工作；暢通群眾舉報投訴渠道和建立舉報線索交辦、督辦與反饋機制；設(shè)立舉報獎勵制度；組織“飛行檢查”；定期曝光典型案件；開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月等活動。二是落實就醫(yī)地異地就醫(yī)管理責(zé)任，加強異地就醫(yī)監(jiān)管。三是堅持標(biāo)本兼治，啟動研究起草《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》工作，探索醫(yī)保信用體系和智能監(jiān)控示范點建設(shè)。目前，醫(yī)?；疬\行平穩(wěn)，持續(xù)保持收支平衡、略有節(jié)余。
在加強醫(yī)療服務(wù)管理方面，國家醫(yī)保局高度重視醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，建立了以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型支付方式；適當(dāng)提高總額預(yù)算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜比例。目前，全國各地普遍出臺了與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式付費框架基本形成；2019年起，開展DRG付費國家試點，按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進，通過試點實現(xiàn)“五個一”的目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。
在醫(yī)保基金保值增值方面，按照《社保基金財務(wù)制度》規(guī)定，對基金收入戶和支出戶的活期存款實行優(yōu)惠利率，按三個月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計算。對存入財政專戶的醫(yī)保基金，利率比照同期居民儲蓄存款利率管理。同時，根據(jù)《財政部關(guān)于進一步加強財政部門和預(yù)算單位資金存放管理的指導(dǎo)意見》，財政部門和預(yù)算單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定采取競爭性方式或集體決策方式選擇資金存放銀行，各地按照上述規(guī)定，合理確定基本醫(yī)療保險基金的開戶銀行及存款計息辦法，在確保安全性和流動性的前提下實現(xiàn)基金保值增值。
下一步，我們將持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾，指導(dǎo)地方持續(xù)開展欺詐騙保專項治理；積極推進醫(yī)療保障智能監(jiān)控示范點建設(shè)工作，提升基金監(jiān)管信息化、智能化、高效化水平；全面推進支付方式改革，進一步強化醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精細化管理，促進醫(yī)療機構(gòu)主動減低成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；修訂基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法；繼續(xù)提升縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，優(yōu)化資源配置。
四、 關(guān)于深入研究，提高醫(yī)療保障水平
國家醫(yī)保局進一步發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇。一是持續(xù)兩年將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補助的一半用于大病保險，2018年底，大病保險合規(guī)費用支付比例達到50%以上，大病患者醫(yī)保支付水平在基本醫(yī)保報銷水平基礎(chǔ)上平均再提高12個百分點以上。今年將落實“降低并統(tǒng)一大病保險起付線”“報銷比例由50%提高到60%”的要求。二是2019年4月下發(fā)《國家醫(yī)療保障局財政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號)，規(guī)定2019年要重點保障群眾負擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病，并把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保支付范圍。三是在醫(yī)療救助制度安排上，采取通過資助個人繳費的方式，幫助救助對象獲得基本醫(yī)保待遇，并對他們符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負費用給予一定補助。四是2019年4月17日公布了《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整方案》，藥品目錄調(diào)整涉及西藥、中成藥、中藥飲片，將根據(jù)基金支付能力適當(dāng)調(diào)整目錄范圍。
在基本藥物配備使用和納入醫(yī)保報銷方面，2018年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》(國辦發(fā)〔2018〕88號)，強化基本藥物“突出基本、防治必需、保障供應(yīng)、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負擔(dān)”的功能定位。在配備使用管理方面，要求各級公立醫(yī)療機構(gòu)全面配備、優(yōu)先使用基本藥物，以省為單位明確公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用比例。在降低群眾藥費負擔(dān)方面，對于基本藥物目錄內(nèi)的治療性藥品，醫(yī)保部門在調(diào)整醫(yī)保目錄時，按程序?qū)⒎蠗l件的優(yōu)先納入目錄范圍或者調(diào)整甲乙分類。
在優(yōu)化醫(yī)療資源方面，2018年，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號)，加快推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、縣醫(yī)院能力建設(shè)、重大疾病單病種管理、三級醫(yī)院日間服務(wù)等工作，推動分級診療區(qū)域分開、城鄉(xiāng)分開、上下分開、急慢分開；同時遠程醫(yī)療服務(wù)全面推開，逐步形成“國家、省、地市、縣、鄉(xiāng)”五級遠程醫(yī)療服務(wù)體系，盡可能方便群眾就醫(yī)，將患者留在基層。
下一步，我們將科學(xué)把握保基本和可持續(xù)原則，從完善籌資和待遇保障機制、醫(yī)保扶貧、醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制、“三醫(yī)”聯(lián)動改革等方面深化醫(yī)保改革。重點做好建立待遇清單管理制度、提高規(guī)范管理水平；在繼續(xù)保障大病同時，促進慢病健康管理，增強門診保障功能；持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革；進一步強化醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精細化管理；更加注重協(xié)同治理，努力實現(xiàn)制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續(xù)、管理更加規(guī)范、服務(wù)更加高效的目標(biāo)。
五、 關(guān)于加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)、確保醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展
2018年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2018〕63號)，明確加強對醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員等方面的監(jiān)管，衛(wèi)生健康等部門積極貫徹落實，深入推進醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系建設(shè)，加大行風(fēng)建設(shè)力度，嚴肅查處違法違規(guī)和違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)院文化建設(shè)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員堅持職業(yè)道德和專業(yè)操守，不斷完善醫(yī)療機構(gòu)管理機制和費用管控措施。
在方便異地就醫(yī)結(jié)算方面，各地醫(yī)保部門不斷規(guī)范和完善異地就醫(yī)人員備案管理服務(wù)。一是簡化備案管理。全面取消跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案到醫(yī)療機構(gòu)的要求，改為直接備案到就醫(yī)地市或省份；全面取消手工報銷需要就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章的規(guī)定，規(guī)范手工報銷材料清單和辦理時間。二是開展便捷備案服務(wù)。要求各統(tǒng)籌地區(qū)至少提供一種有效、便捷的在線備案渠道，如電話、網(wǎng)絡(luò)、APP備案渠道等。目前，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作已經(jīng)在全國全面開展，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人員、主要外出人員，重點醫(yī)療機構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算系統(tǒng)，系統(tǒng)運行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，越來越多群眾享受到直接結(jié)算便利。
下一步，各有關(guān)部門將不斷完善政策措施，繼續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，引導(dǎo)樹立良好、崇高的職業(yè)精神；堅持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，進一步規(guī)范備案政策，擴展備案渠道，穩(wěn)步擴大跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)納入國家平臺的覆蓋范圍，進一步完善國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，推動跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作再上新臺階。
感謝您對醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)注、關(guān)心、理解和支持！
國家醫(yī)療保障局
2019年7月1日
