發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月11日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕60號
施行日期2019年07月11日
效力級別部門規(guī)范性文件
陳愛珠代表：
您提出的關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的建議收悉。經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委員會，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于推進(jìn)全國醫(yī)保目錄統(tǒng)一工作的建議
目前，基本醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，主要有以下原因：一是在三大目錄設(shè)計(jì)之初，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、基金運(yùn)行情況不同，未對全國醫(yī)保目錄統(tǒng)一作規(guī)定。如原勞動和社會保障部等7部門制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕15號）規(guī)定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。對于診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，原勞動和社會保障部等部委出臺的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）采用排除法分別規(guī)定了醫(yī)保不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的范圍。在此基礎(chǔ)上各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運(yùn)行等實(shí)際情況，采取排除法或準(zhǔn)入法確定了本省份的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄。二是全國藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼不統(tǒng)一，目前各?。▍^(qū)、市）都有一套自己的編碼，要統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄，先要統(tǒng)一編碼規(guī)則，各省份三大目錄編碼要完成與國家統(tǒng)一編碼的轉(zhuǎn)換，工作量大。
目前，我們也正在研究修訂《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理辦法》，建立完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保目錄調(diào)整工作。同時(shí)還將修訂《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》，建立符合國情、基金可承受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，也正在開展藥品、診療項(xiàng)目等的全國編碼統(tǒng)一工作，為全國醫(yī)保目錄統(tǒng)一工作打下基礎(chǔ)。
由于全國醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，為便捷參保群眾跨省就醫(yī)，同時(shí)也方便醫(yī)生按照就醫(yī)地醫(yī)保管理規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作采用“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”的政策，不可避免存在待遇差的問題。下一步我局在進(jìn)一步完善醫(yī)保目錄管理工作的同時(shí)，也將進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)政策，逐步縮小待遇差，為參保人提供更加公平的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
二、 關(guān)于完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)及門診結(jié)算的建議
自2016年12月國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線以來，系統(tǒng)運(yùn)行總體平穩(wěn)，功能不斷完善，覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人群，網(wǎng)上備案人數(shù)和結(jié)算人次不斷增加，截至2019年5月底，國家平臺備案人數(shù)418萬人，累計(jì)結(jié)算人次247.1萬人次。
同時(shí)為進(jìn)一步完善國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)功能，我局正在進(jìn)一步完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制，提高應(yīng)急處理能力，協(xié)同解決異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)故障等問題，提高線上結(jié)算成功率；建立異地就醫(yī)費(fèi)用核查機(jī)制，針對線上線下疑似騙保情況開展聯(lián)審互查，同時(shí)將醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用于異地就醫(yī)管理，2018年通過智能監(jiān)控等方式審核發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用7720筆，涉及17個(gè)省份，有效防控基金風(fēng)險(xiǎn)；建立異地結(jié)算信息共享機(jī)制，打造全國醫(yī)保政策和公共服務(wù)信息平臺。目前全國跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同系統(tǒng)已經(jīng)開發(fā)完成，涵蓋業(yè)務(wù)協(xié)同、費(fèi)用核查、平臺備案、信息共享等功能，將于2019年年底前上線，將為異地就醫(yī)人員提供更方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
考慮到全國各統(tǒng)籌區(qū)門診政策不統(tǒng)一，待遇保障水平差異大；醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)水平不一，藥品、醫(yī)用耗材代碼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；門診就醫(yī)結(jié)算頻次高、結(jié)算量大，單筆結(jié)算金較小，醫(yī)保信息系統(tǒng)承載能力不夠等原因，當(dāng)前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算主要解決參保群眾的住院醫(yī)療費(fèi)直接結(jié)算，門診跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算尚未在全國開展。目前，長三角地區(qū)上海、江蘇、浙江、安徽一市三省已于2018年9月開展門診直接結(jié)算試點(diǎn)工作。2019年6月22日，京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議簽署儀式在天津舉行，京津冀門診異地直接結(jié)算試點(diǎn)正式啟動。下一步，我們將加強(qiáng)指導(dǎo)，推動有條件有意愿的區(qū)域積極探索開展跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，不斷滿足參保群眾的異地就醫(yī)需求。
三、 關(guān)于探索特殊人群直接結(jié)算的建議
當(dāng)前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋的主要是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。對于離休人員以及二等乙級傷殘軍人等部分特殊人群，由于管理部門、待遇政策、資金籌集、資金管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等均與基本醫(yī)保參保人員不同，目前暫未接入國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，無法實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保一起直接結(jié)算。下一步，我們將積極與離休干部管理部門、退役軍人管理部門溝通協(xié)作，研究將離休人員以及二等乙級傷殘軍人等特殊人群納入國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的可行路徑，進(jìn)一方便特殊人群的跨省就醫(yī)結(jié)算。
感謝您對國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月11日
