發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年07月11日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕20號
施行日期2019年07月11日
效力級別部門規(guī)范性文件
祝淑釵代表：
您提出的關(guān)于京津冀協(xié)同發(fā)展設(shè)立統(tǒng)一醫(yī)?；鸬慕ㄗh收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，推進(jìn)異地住院費用直接結(jié)算
黨中央、國務(wù)院高度重視人民群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。目前，國家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)已經(jīng)全面建立，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人員、主要外出人員，重點定點醫(yī)療機構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，系統(tǒng)運行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，越來越多群眾享受到直接結(jié)算便利，切實解決了參保群眾異地就醫(yī)住院費用跑腿報銷難、墊支負(fù)擔(dān)重的問題。京津冀地區(qū)作為最早一批接入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的地區(qū)，整體異地就醫(yī)工作運轉(zhuǎn)良好，符合政策規(guī)定的參保人員可以在京津冀以及全國其他地區(qū)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，享受異地就醫(yī)直接結(jié)算的便捷服務(wù)。從2016年12月全國跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)啟動至2019年4月底，京津冀三地通過國家異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)累計結(jié)算人次27萬，發(fā)生醫(yī)療費用78.07億元，基金支付39.69億元，基金支付比例50.84%。今年6月22日，京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議簽署儀式在天津舉行，啟動京津冀門診異地直接結(jié)算試點工作。
國家醫(yī)保局自2018年5月掛牌成立后，為加快形成自上而下全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，積極謀劃部署、深入調(diào)研，明確了“建設(shè)一個系統(tǒng)、搭建兩級平臺、提高三個水平、突出四類應(yīng)用”的全國醫(yī)保信息化總體規(guī)劃和部署。其中“建設(shè)一個系統(tǒng)”，即建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)；“搭建兩級平臺”，即搭建國家醫(yī)保信息平臺和省級醫(yī)保信息平臺；“提高三個水平”，即支撐提高全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平；“突出四類應(yīng)用”，即重點推進(jìn)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策四類醫(yī)保信息化應(yīng)用。目前，項目已獲國家發(fā)展改革委批復(fù)，爭取到“十三五”期末，基本形成全國醫(yī)保便捷可及“大服務(wù)”、規(guī)范高效“大經(jīng)辦”、智能精準(zhǔn)“大治理”、融合共享“大協(xié)作”、在線可用“大數(shù)據(jù)”、安全可靠“大支撐”六大信息化支撐體系。印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)療保障信息化工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號）、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)療保障信息化建設(shè)試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號）和《關(guān)于醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕39號），指導(dǎo)全國開展醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作。
下一步，我們將建設(shè)全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息平臺，為醫(yī)?；I資、待遇保障、支付制度、藥品和耗材招標(biāo)采購、異地就醫(yī)結(jié)算、基金監(jiān)管等政策制定提供大數(shù)據(jù)支撐，促進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算等醫(yī)保服務(wù)便捷高效。同時積極響應(yīng)群眾關(guān)切，在指導(dǎo)長三角地區(qū)全面推開跨省門診費用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，支持和促進(jìn)京津冀等有條件、有意愿的區(qū)域依托國家平臺探索開展跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算試點工作。
二、 關(guān)于三地共同制定診療目錄和醫(yī)保負(fù)擔(dān)范圍
目前，基本醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，主要是在三大目錄設(shè)計之初，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、基金運行情況不同，未對全國醫(yī)保目錄統(tǒng)一作出規(guī)定。如原勞動保障部等7部門制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》規(guī)定，國家醫(yī)?！端幤纺夸洝贩譃椤凹最惸夸洝焙汀耙翌惸夸洝保凹最惸夸洝庇蓢医y(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。“乙類目錄”由國家制定，各省（區(qū)、市）可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平，醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%，“乙類目錄”藥品的個人自付比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際確定。
對于醫(yī)保診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，原勞動保障部等部委出臺的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》采用排除法分別規(guī)定了醫(yī)保不予支付費用和支付部分費用的范圍。在此基礎(chǔ)上，各?。▍^(qū)、市）根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運行等實際情況，采取排除法或準(zhǔn)入法確定了本?。▍^(qū)、市）的醫(yī)保診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄。
下一步，我們將修訂《國家基本醫(yī)療保險用藥范圍管理辦法》，建立完善醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，進(jìn)一步明確醫(yī)保藥品目錄調(diào)整權(quán)限，逐步縮小地區(qū)間醫(yī)保藥品目錄范圍的差距。同時，我們還將研究完善醫(yī)保診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理政策，提高管理的規(guī)范性與統(tǒng)一性。
三、 關(guān)于籌建京津冀統(tǒng)一的醫(yī)療保險基金
根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和基本醫(yī)療保險政策有關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)保實行屬地管理原則，同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的“六統(tǒng)一”。對于醫(yī)療保險跨統(tǒng)籌地區(qū)銜接和享受待遇，國家高度重視并采取相關(guān)措施。一是制定流動就業(yè)人員基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策和經(jīng)辦規(guī)程，解決流動就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，實現(xiàn)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)后醫(yī)保關(guān)系的順暢接續(xù)。二是開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，簡化備案手續(xù)，優(yōu)化經(jīng)辦流程，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，提供異地就醫(yī)直接結(jié)算便捷服務(wù)。三是逐步提高統(tǒng)籌層次。一方面，指導(dǎo)地方做實市級統(tǒng)籌；另一方面鼓勵有條件地區(qū)探索省級統(tǒng)籌。京津冀地區(qū)能夠按照國家要求，積極貫徹落實相關(guān)工作，加強地區(qū)間經(jīng)辦管理服務(wù)的銜接。
目前，京津冀地區(qū)正按照國家要求，進(jìn)一步貫徹落實相關(guān)工作，不斷加強政策制定、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)等方面的協(xié)調(diào)發(fā)展，為推進(jìn)京津冀地區(qū)一體化建設(shè)打下良好的基礎(chǔ)。
下一步，我們將按照中央任務(wù)部署，推進(jìn)深化中國特色醫(yī)療保障制度改革，同時指導(dǎo)京津冀醫(yī)療保障部門在政策和管理服務(wù)層面加強對接，研究完善相關(guān)工作措施，服務(wù)于京津冀協(xié)同發(fā)展，方便參保人享受待遇。
四、 關(guān)于京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展
國家衛(wèi)生健康委會同有關(guān)部門積極推進(jìn)京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展，取得一定成效。一是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。為貫徹落實《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》有關(guān)要求，國家衛(wèi)生健康委在全國范圍內(nèi)推進(jìn)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。截至2018年底，全國所有三級公立醫(yī)院參與了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，共組建城市醫(yī)療集團(tuán)1860個，縣域醫(yī)療共同體3129個，跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟2428個，面向邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)5682個。通過京津冀區(qū)域組建醫(yī)聯(lián)體，加強區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)合作，對區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療資源進(jìn)行整合和結(jié)構(gòu)調(diào)整，充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)核心醫(yī)院的技術(shù)輻射和帶動作用，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。北京市兒童醫(yī)院于2015年5月托管保定市兒童醫(yī)院，嘗試跨省托管，向當(dāng)?shù)嘏神v管理人員和專家，提升保定市兒科醫(yī)療服務(wù)能力。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院與河北部分醫(yī)院的腫瘤科加強合作，幫助提升解決腫瘤?？浦卮蠹膊〉木戎文芰Α?/p>
二是加強醫(yī)聯(lián)體綜合績效考核。2018年7月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）》，加強對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)績效考核。一方面，方案明確醫(yī)聯(lián)體綜合績效考核程序與內(nèi)容，由對單一醫(yī)療機構(gòu)的考核轉(zhuǎn)變?yōu)閷︶t(yī)聯(lián)體牽頭單位及成員單位的整體績效考核，解決“聯(lián)而不實”問題。另一方面，通過加強對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的行業(yè)監(jiān)管，客觀性、科學(xué)性地評估醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效，充分發(fā)揮考核評估的“指揮棒”作用，進(jìn)一步調(diào)動各級各類醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。
三是加強三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院工作。為貫徹落實《關(guān)于印發(fā)加強三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院工作方案的通知》，2019年4月，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國務(wù)院扶貧辦等4部委印發(fā)《關(guān)于再次調(diào)整部分三級醫(yī)院幫扶貧困縣縣級醫(yī)院對口關(guān)系的通知》，安排北京大學(xué)人民醫(yī)院對口幫扶阜平縣人民醫(yī)院、懷安縣醫(yī)院，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院對口幫扶平山縣人民醫(yī)院，開展京津冀省際間醫(yī)療機構(gòu)合作。醫(yī)院之間簽訂對口幫扶責(zé)任書，細(xì)化幫扶目標(biāo)、時間節(jié)點、任務(wù)內(nèi)容，提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力。
下一步工作。一是發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射帶動作用。通過京津冀區(qū)域組建醫(yī)聯(lián)體，加強區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)合作，引導(dǎo)北京市屬醫(yī)院下沉優(yōu)質(zhì)專科醫(yī)療資源，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源品牌輸出，發(fā)揮輻射帶動作用，提升京津冀整體醫(yī)療服務(wù)水平。
二是促進(jìn)京津冀區(qū)域資源共享。鼓勵建設(shè)醫(yī)學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心等獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)提供一體化服務(wù)，在確保醫(yī)療安全和滿足醫(yī)療核心功能前提下，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗等結(jié)果互認(rèn)。三是統(tǒng)籌規(guī)劃組建區(qū)域醫(yī)療中心。持續(xù)推進(jìn)國家發(fā)展改革委會同國家衛(wèi)生健康委設(shè)立的區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項目，結(jié)合京津冀衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展要求，適當(dāng)給予河北省傾斜，優(yōu)先開展區(qū)域醫(yī)療中心試點建設(shè)工作，以專業(yè)協(xié)作為紐帶，進(jìn)一步提升區(qū)域內(nèi)?？圃\療服務(wù)能力，減少患者跨區(qū)域流動。
您提出的建議針對性強，對我們的工作很有參考價值。我們將認(rèn)真加以研究、吸收，推動京津冀醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障領(lǐng)域的協(xié)同發(fā)展，為廣大參保人員帶來更加便利的醫(yī)療保障服務(wù)。
感謝您對國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年7月11日
