發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月15日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕88號
施行日期2019年08月15日
效力級別部門規(guī)范性文件
陳鑫代表：
您提出的關(guān)于推進醫(yī)保按DRGs支付的建議收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復如下：
為更好地發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，落實《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）文件，2019年起，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門共同啟動了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作。
一、 廣泛吸取經(jīng)驗，不斷完善試點方案
為切實做好DRG付費國家試點工作，國家醫(yī)保局與財政部、衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局共同成立了DRG付費國家試點工作組。試點方案：一是明確了實現(xiàn)“五個一”的任務目標，即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。二是確定了保障基本、統(tǒng)分結(jié)合、公開公正、上下聯(lián)動、廣泛參與、動態(tài)調(diào)整、穩(wěn)步推進的工作原則。三是在技術(shù)路徑的選擇上取“最大公約數(shù)”，我們?nèi)诤狭巳珖鄠€DRG版本以及上海、廣州的經(jīng)驗，使用醫(yī)保統(tǒng)一的編碼體系。四是確定了分“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”三步走的工作步驟。在頂層設(shè)計階段，2019年9月底前完成國家相對統(tǒng)一的DRG分組，指導各試點城市按照國家分組細化調(diào)整本地分組、制定各組具體權(quán)重和費率，2019年9月-2020年12月開展模擬運行。2021年起，符合條件的試點城市啟動實際付費。
二、 制定相對統(tǒng)一的DRG付費國家試點技術(shù)規(guī)范
一是組織專家團隊起草了DRG付費國家試點分組技術(shù)規(guī)范。包括DRG的基本原理、適用范圍，實施的數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)準備、數(shù)據(jù)質(zhì)控，數(shù)據(jù)標準化上傳規(guī)范，分組策略與原則，具體分組標準，權(quán)重和費率的確定，付費結(jié)算方法等。二是確定分組標準，融合各版分組器的基礎(chǔ)上形成醫(yī)保版分組器。基本原理是根據(jù)患者出院診療信息，先將病例按主要診斷分到某一主要診斷分類（MajorDiagnosticCategories,MDC），再按照主要治療方式分為鄰近疾病診斷相關(guān)分組（Adjacent-DRG），結(jié)合影響臨床過程的年齡、性別、有無合并癥和伴隨病(Complication&Comorbidity,CC)、有無嚴重合并癥和伴隨病(MajorComplication&Comorbidity,MCC)等其他因素，最終將所有病例分為具體DRG組。分組方案由試點城市、技術(shù)指導組專家共同調(diào)整，動態(tài)統(tǒng)一。在試點中逐步融合，形成適用于全國的DRG付費方案，以試點城市為基礎(chǔ)向全國推廣。
三、 下一步工作打算
一是加強組織領(lǐng)導，指導地方開展工作。研究DRG付費有關(guān)政策，使有關(guān)技術(shù)標準、規(guī)范能夠在試點城市落地，與衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療機構(gòu)充分溝通，使DRG分組更加符合臨床規(guī)律。二是建立逐級培訓機制、定期評估機制、定期報告機制、溝通協(xié)調(diào)機制，確保試點順利開展，取得預期效果。三是逐步建立基于費用控制和醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合的醫(yī)保支付方式。促進醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療行為，在提升醫(yī)療質(zhì)量的同時，主動控制醫(yī)療費用。
感謝您對醫(yī)保工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月15日
