發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月15日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕86號(hào)
施行日期2019年08月15日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
李潞代表：
您提出的關(guān)于進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度建設(shè)的建議收悉，經(jīng)商國(guó)家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)
按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，國(guó)家衛(wèi)生健康委高度重視分級(jí)診療制度建設(shè)工作。一是通過(guò)完善雙向轉(zhuǎn)診制度，落實(shí)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。國(guó)家衛(wèi)生健康委陸續(xù)印發(fā)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等20余類疾病分級(jí)診療技術(shù)方案，制定婦產(chǎn)科、兒科等部分?？瞥Ｒ?jiàn)病種出入院標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診原則，明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療中的功能定位。二是加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作，通過(guò)建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，加強(qiáng)亞急性病和慢性病醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等措施，進(jìn)一步暢通雙向轉(zhuǎn)診通路。2018年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)患者1235萬(wàn)例次，比去年同期減少15%，下轉(zhuǎn)患者883萬(wàn)例次，比去年同期增加83%，首次出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)減少、下轉(zhuǎn)增加”的變化。
二、 發(fā)揮醫(yī)?；鸹A(chǔ)性作用，推動(dòng)分級(jí)診療工作
2015年以來(lái)，國(guó)家相繼印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）等一系列文件，專門對(duì)分級(jí)診療工作進(jìn)行部署。
為落實(shí)醫(yī)改決策部署，推進(jìn)分級(jí)診療和制度建設(shè)，國(guó)家醫(yī)保局進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策措施，支持全科醫(yī)生制度建立，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。一是積極將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。截至目前，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)19.3萬(wàn)多家，其中社區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(一級(jí)醫(yī)院及以下)占比超過(guò)84%。明確規(guī)定參保人員必須選擇1-2家社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是實(shí)行醫(yī)保差別化報(bào)銷政策。適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例，合理引導(dǎo)就醫(yī)流向。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例已拉開(kāi)10多個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線。全國(guó)大部分地區(qū)采取階梯式設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。三是普遍開(kāi)展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。主要支付在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用和一般診療費(fèi)，鼓勵(lì)對(duì)門診費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)的付費(fèi)方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)控制費(fèi)用，并做好健康管理。四是探索對(duì)緊密縣域醫(yī)共體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)。合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)?？刭M(fèi)方面的守門人作用。
三、 下一步工作打算
分級(jí)診療制度是醫(yī)改的重要方面，下一步有關(guān)部門將密切配合，從以下四個(gè)方面推動(dòng)建立分級(jí)診療模式：
一是細(xì)化慢性疾病單病種分級(jí)管理要求，明確不同級(jí)別和類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能，建立分工協(xié)作機(jī)制，為患者提供連續(xù)的診療服務(wù)。
二是進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診制度，重點(diǎn)暢通向下轉(zhuǎn)診通道，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程。逐步增加城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留號(hào)源的數(shù)量，經(jīng)預(yù)約的患者優(yōu)先安排就診，對(duì)需要住院治療的預(yù)約轉(zhuǎn)診病人設(shè)立綠色通道，逐步建立基層首診，雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)模式。
三是持續(xù)開(kāi)展三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的患者向下轉(zhuǎn)診，逐步減少收治常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病患者占比，增加日間手術(shù)，收治疑難雜癥、危急重癥患者占比，進(jìn)一步落實(shí)三級(jí)醫(yī)院功能定位。
四是充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。
感謝您對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)心和支持。
國(guó)家醫(yī)療保障局
2019年8月15日
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