發(fā)文機(jī)關(guān)國家衛(wèi)生健康委員會
發(fā)文日期2019年08月19日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2019年08月19日
效力級別部門規(guī)范性文件
委員：
您提出的《關(guān)于盡快施行分級診療制度的提案》收悉，經(jīng)商國家醫(yī)保局，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 工作現(xiàn)狀和進(jìn)展情況
按照黨中央、國務(wù)院決策部署，我委高度重視分級診療制度建設(shè)工作，會同有關(guān)部門積極落實(shí)相關(guān)工作。
（一）推動分級診療實(shí)現(xiàn)四個分開。一是會同國家發(fā)展改革委積極推動區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，著力解決群眾異地就醫(yī)問題，實(shí)現(xiàn)區(qū)域分開。二是持續(xù)推進(jìn)縣醫(yī)院能力建設(shè)，努力解決農(nóng)村居民看病問題，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)分開。三是制定高血壓、糖尿病等慢性病分級診療技術(shù)方案，探索單病種一體化臨床路徑管理，實(shí)現(xiàn)上下分開。四是在三級醫(yī)院推進(jìn)日間手術(shù)、日間化療等日間服務(wù)模式，鼓勵康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)為患者提供接續(xù)性服務(wù)，實(shí)現(xiàn)急慢分開。
（二）提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。著力解決基層“接不住”問題。一是開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動，啟動社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)，提升基本醫(yī)療服務(wù)能力，基本建成覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。二是深化醫(yī)療領(lǐng)域“放管服”改革，推動醫(yī)療新業(yè)態(tài)快速發(fā)展，提升醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。三是建立完善醫(yī)師區(qū)域注冊制度，鼓勵醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，帶動提升基層服務(wù)能力。四是落實(shí)長處方、延伸處方等便民措施，適當(dāng)放寬基層慢性病用藥目錄，解決基層“用不上藥”的問題。
（三）加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)。著力解決基層“招不到、留不住”人才問題。一是通過規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，2018年新招收培養(yǎng)全科醫(yī)生4萬余名，為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收并免費(fèi)培訓(xùn)近6500名本科定向醫(yī)學(xué)生。二是調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性。推動地方政府改革創(chuàng)新全科醫(yī)生激勵機(jī)制。三是完善人才評價(jià)制度，對基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才職稱評定予以傾斜，對論文、科研不做硬性要求。
（四）積極落實(shí)配套支持政策。一是完善醫(yī)保報(bào)銷政策。實(shí)行不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差別支付政策，支付比例拉開5-10個百分點(diǎn)。要求地方落實(shí)轉(zhuǎn)診患者連續(xù)計(jì)算起付線政策。二是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。294個城市實(shí)行按病種付費(fèi)的病種數(shù)達(dá)到或超過100個。積極推動對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體實(shí)行總額付費(fèi)。三是持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。19個省份、63個設(shè)區(qū)市和101個縣（市）調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。下放價(jià)格調(diào)整權(quán)限，除4個直轄市外，27個省份將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整權(quán)限下放到304個設(shè)區(qū)市，13個省份進(jìn)一步下放到558個縣（市）。
二、 關(guān)于所提建議的答復(fù)
（一）關(guān)于強(qiáng)制施行“分級診療制度”，患者必須經(jīng)基層醫(yī)院診治后轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），明確以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級診療服務(wù)體系，提出完善醫(yī)療資源合理配置機(jī)制、建立基層簽約服務(wù)制度、推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革、健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、建立完善利益分配機(jī)制、構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制等分級診療配套政策，形成較為明確和完善的分級診療制度框架和頂層設(shè)計(jì)，就醫(yī)秩序逐漸趨于合理。2018年全國上轉(zhuǎn)患者1235萬例次，同比減少15%，下轉(zhuǎn)患者883萬例次，同比增加83%，首次出現(xiàn)患者“上轉(zhuǎn)減少、下轉(zhuǎn)增加”的趨勢。
（二）關(guān)于根據(jù)人口數(shù)量劃定區(qū)域，建立完善社區(qū)綜合醫(yī)院體系。一是2019年5月，我委印發(fā)《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2019〕125號），綜合考慮城市醫(yī)療需求、區(qū)域服務(wù)能力、地方積極性等因素，按照“省級推薦、我委確定”的程序確定100個試點(diǎn)城市。逐步實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。二是2018年9月，我委印發(fā)《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號），明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供主體、服務(wù)內(nèi)涵、保障機(jī)制等各項(xiàng)要素，為基層規(guī)范提供簽約服務(wù)提供依據(jù)。2019年4月，我委印發(fā)《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號），要求各地鞏固工作成果，不斷豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵，增加簽約服務(wù)吸引力，持續(xù)提升簽約服務(wù)質(zhì)量。截至2019年3月，全國95%以上的地市和縣（市、區(qū)）開展了簽約服務(wù)，人群覆蓋率超過30%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過60%。
（三）關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社會宣傳，提高“分級診療制度”在患者中的知曉率。一是以“世界家庭醫(yī)生日”為契機(jī)，指導(dǎo)各地通過開展現(xiàn)場活動、印發(fā)海報(bào)、播放視頻等方式，擴(kuò)大簽約服務(wù)的影響。二是要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷豐富宣傳形式，拓展宣傳陣地，通過微博、微信公眾號等新型渠道，向簽約居民推送簽約服務(wù)有關(guān)信息。同時(shí)，基層醫(yī)務(wù)人員要在為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，向居民介紹簽約服務(wù)有關(guān)內(nèi)容，提高居民對簽約服務(wù)的知曉率。三是要求各級衛(wèi)生健康部門和各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注重把握宣傳口徑，不作無法兌現(xiàn)的承諾，合理引導(dǎo)居民預(yù)期。
（四）關(guān)于進(jìn)一步通過減少醫(yī)療費(fèi)用、提高報(bào)銷比例、提高基層醫(yī)院技術(shù)水平、完善基層醫(yī)院藥品目錄等措施，來引導(dǎo)患者去基層醫(yī)院就診。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）要求結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層就診，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。各地按照國家要求對不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別支付政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付比例平均較二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)高5-10個百分點(diǎn)。基本藥物配備使用方面，強(qiáng)調(diào)基層與二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥做好銜接，規(guī)范上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的品種、劑型、規(guī)格，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動，鼓勵在城市醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)，探索建立統(tǒng)一藥品采購目錄和供應(yīng)保障機(jī)制。牽頭醫(yī)院采取有效措施加強(qiáng)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥指導(dǎo)，逐步實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。
（五）關(guān)于合理調(diào)配各專業(yè)資深醫(yī)生或退休醫(yī)生至社區(qū)醫(yī)院坐診。和與其它醫(yī)改措施，如“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度”等協(xié)同進(jìn)行，滿足多元化的就診需求。1999年7月16日頒布實(shí)施《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》（原衛(wèi)生部令第5號），對醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊條件、注冊程序、注銷與變更注冊等作出了明確規(guī)定，對于規(guī)范醫(yī)師準(zhǔn)入管理，加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)發(fā)揮了重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，健康服務(wù)業(yè)的快速發(fā)展，為適應(yīng)改革發(fā)展需要，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定，我委對《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》進(jìn)行了全面修改，2017年2月28日發(fā)布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》（國家衛(wèi)生計(jì)生委令第13號，以下簡稱《辦法》）。在總結(jié)梳理《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2014﹞86號）實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，《辦法》通過建立區(qū)域注冊制度、電子注冊制度、注冊信息公開和查詢制度，改進(jìn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動和科學(xué)配置，不斷滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。截至目前，全國共有13.5萬名醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，到社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超過60%。
三、 下一步工作目標(biāo)和規(guī)劃
（一）進(jìn)一步發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。指導(dǎo)地方落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理布局醫(yī)療資源，科學(xué)控制大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，網(wǎng)格化組建醫(yī)聯(lián)體。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息平臺建設(shè)，以醫(yī)聯(lián)體為單元實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療信息共享。建立部門協(xié)同機(jī)制，形成發(fā)展合力。
（二）進(jìn)一步提升基層醫(yī)療服務(wù)供給能力。一是協(xié)調(diào)有關(guān)部門建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制動態(tài)調(diào)整機(jī)制，改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度，擴(kuò)大其自主招聘權(quán)，多渠道增加人員配備。二是擴(kuò)充全科醫(yī)生隊(duì)伍，完善畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育制度。2019年計(jì)劃通過全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、定向免費(fèi)培養(yǎng)等多種途徑，力爭新招收培養(yǎng)全科醫(yī)生4萬人。三是實(shí)施基層衛(wèi)生人員能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目，通過現(xiàn)場培訓(xùn)方式，對25萬名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)骨干及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員開展實(shí)用技能培訓(xùn)。同時(shí)，鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員通過國家基層衛(wèi)生能力建設(shè)平臺參加線上培訓(xùn)。四是推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，啟動社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)建設(shè)，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)功能，通過開展全國性活動，提升基層整體服務(wù)能力水平。
（三）進(jìn)一步落實(shí)分級診療相關(guān)配套政策。一是深化醫(yī)保支付方式改革，落實(shí)差異化支付政策，推廣根據(jù)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)和人頭定額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)包提供服務(wù)的辦法。探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)，共享醫(yī)保總額指標(biāo)，引導(dǎo)內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制。二是深化衛(wèi)生職稱制度改革，出臺衛(wèi)生系列的職稱制度改革指導(dǎo)意見，加大對基層醫(yī)務(wù)人員傾斜力度。三是加快明確簽約服務(wù)、家庭病床、居家護(hù)理服務(wù)等定價(jià)與報(bào)銷政策，研究建立簽約服務(wù)激勵機(jī)制。四是加強(qiáng)基層用藥與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接，在城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體內(nèi)，推動建立統(tǒng)一的藥品采購目錄和供應(yīng)保障機(jī)制。
（四）進(jìn)一步鼓勵醫(yī)師開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。我委將指導(dǎo)各地切實(shí)做好以省為單位的醫(yī)師區(qū)域注冊管理，推進(jìn)醫(yī)師電子注冊工作，鼓勵醫(yī)師合理有序流動，使優(yōu)質(zhì)資源向基層延伸，帶動提升基層服務(wù)能力。提高醫(yī)療服務(wù)供給效率，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
感謝您對衛(wèi)生健康工作的關(guān)心和支持。
國家衛(wèi)生健康委
2019年8月19日
