發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月26日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕116號
施行日期2019年08月26日
效力級別部門規(guī)范性文件
孫誠誼等2位委員：
你們提出的關(guān)于完善醫(yī)療保障異地就醫(yī)即時結(jié)算制度的提案收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是重要的民生工程。開展跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿，有效解決參保群眾異地就醫(yī)“跑腿”報銷難、“墊支”負(fù)擔(dān)重的問題，為群眾提供更加便捷高效的服務(wù)，讓醫(yī)保服務(wù)更加人性化，既是不斷滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療保障需求的需要，也是落實(shí)“以人民為中心”發(fā)展理念的具體體現(xiàn)，能夠大力提升人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感。目前，跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作已經(jīng)取得突破性進(jìn)展，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人員、主要外出人員，重點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，越來越多群眾享受到直接結(jié)算便利。
截至2019年6月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為18962家，二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)16297家，國家平臺備案人數(shù)431萬。自2017年1月啟動以來，累計實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算268萬人次，醫(yī)療費(fèi)用644億元，基金支付377.7億元，基金支付比例58.6%。
一、 關(guān)于盡早實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算的建議
各地的門診保障政策不斷完善，已經(jīng)基本覆蓋普通門診、門診慢性病、門診特殊病等范圍，有效保障了包括老年人在內(nèi)的各類參保人員門診異地就醫(yī)和定點(diǎn)藥店購藥需求，但考慮到全國各統(tǒng)籌區(qū)門診政策不統(tǒng)一，待遇保障水平差異大；醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)水平不一，藥品、醫(yī)用耗材代碼標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；門診就醫(yī)結(jié)算頻次高、結(jié)算量大，單筆結(jié)算金額較小，醫(yī)保信息系統(tǒng)承載能力不夠等原因，跨省門診異地就醫(yī)直接結(jié)算尚未在全國開展。為保障群眾的異地門診就醫(yī)需求，目前我們正在積極推進(jìn)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作，長三角地區(qū)上海、江蘇、浙江、安徽三省一市已于2018年9月啟動門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作。2019年6月22日，京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議簽署儀式在天津舉行，京津冀門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)正式啟動，云南、四川、貴州、重慶、西藏西南五省也在積極開展門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)研究。
您提出的關(guān)于逐步推進(jìn)門診直接結(jié)算的建議符合醫(yī)保發(fā)展方向，我們將認(rèn)真研究吸收。下一步，我們將加強(qiáng)指導(dǎo)，鼓勵有條件有意愿的區(qū)域積極探索開展跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上適時在全國推開，滿足包括老年人在內(nèi)的各類參保人員的門診異地就醫(yī)、定點(diǎn)藥店購藥需求。
二、 關(guān)于取消醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算備案機(jī)制的建議
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作采取備案制管理，主要是為了引導(dǎo)參保群眾合理有序就醫(yī)，落實(shí)國家分級診療要求，引導(dǎo)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，避免部分就醫(yī)人員全國“漫游”，同時，通過備案制管理可以提前解決群眾異地就醫(yī)過程中所用證件、網(wǎng)絡(luò)等方面的潛在問題，消除群眾異地就醫(yī)時可能出現(xiàn)的障礙。
為進(jìn)一步方便參保群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算，我們正在不斷簡化優(yōu)化備案流程。一是全面取消跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，直接備案到就醫(yī)地市或省份；全面取消手工報銷需就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，規(guī)范手工報銷醫(yī)療費(fèi)用所需材料清單和報銷時間；二是鼓勵各省探索建立統(tǒng)一的省級備案渠道，提高備案工作效率。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)學(xué)習(xí)推廣一些地區(qū)備案工作“零跑腿”“不見面”做法經(jīng)驗(yàn)，為本地參保人員提供至少一種有效、便捷的備案渠道，如電話、網(wǎng)絡(luò)、APP備案渠道等。三是以流動人口和隨遷老人需求為重點(diǎn)，結(jié)合各地實(shí)際，探索進(jìn)一步簡化備案類型、備案條件、申報材料，優(yōu)化簡化備案程序，比如將異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員合并為長期居住人員等。鼓勵各省份統(tǒng)一全省異地住院備案政策。
感謝你們對醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月26日
