發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年08月29日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)醫(yī)保函〔2019〕118號(hào)
施行日期2019年08月29日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
民建中央：
你們提出的《進(jìn)一步加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管力度的提案》收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委等部門，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、 關(guān)于完善相關(guān)法律法規(guī)
黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩ぷ?，自組建以來，國家醫(yī)療保障局將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為全系統(tǒng)首要政治任務(wù)，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，加快構(gòu)建基金監(jiān)管長效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依、依法行政。針對(duì)當(dāng)前基金監(jiān)管實(shí)踐中執(zhí)法依據(jù)缺失等問題，國家醫(yī)療保障局加快基金監(jiān)管法制建設(shè)，在廣泛征求部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、專家學(xué)者、利益相關(guān)方及社會(huì)各界意見的基礎(chǔ)上，形成了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（送審稿）》（以下簡稱《條例》）。在《條例》中對(duì)以下內(nèi)容作出明確規(guī)范：一是對(duì)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、藥品監(jiān)管等相關(guān)部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的職責(zé)權(quán)限作出規(guī)定；二是對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員等相關(guān)主體使用醫(yī)療保障基金情形作出規(guī)范，針對(duì)不同違法違規(guī)行為給予相應(yīng)行政處罰，明確法律責(zé)任；三是規(guī)定縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為保障醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供必要條件；四是規(guī)定開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，可以聘請(qǐng)符合條件的第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查，提升監(jiān)管的專業(yè)性和精準(zhǔn)性；五是強(qiáng)化行政處罰措施，對(duì)于情節(jié)特別嚴(yán)重的欺詐騙保行為，除處騙取金額5倍罰款、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議外，由相關(guān)主管部門依法吊銷定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）許可證、有關(guān)人員執(zhí)業(yè)資格，對(duì)相關(guān)從業(yè)人員限制從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)。開展信用懲戒，對(duì)違反條例的單位和個(gè)人，情節(jié)嚴(yán)重的，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
目前，《條例》已報(bào)送至國務(wù)院，下一步，我們將積極配合有關(guān)部門，進(jìn)一步修改完善，力爭盡快出臺(tái)。同時(shí)將按照統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實(shí)施的原則，加緊制定切實(shí)可行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門規(guī)章和相關(guān)配套文件，進(jìn)一步明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管的程序和標(biāo)準(zhǔn)，不斷推動(dòng)基金監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、高效化。
二、 關(guān)于著力提升監(jiān)管能力
為保障醫(yī)?；鸢踩?切實(shí)履行監(jiān)督管理職責(zé)，我們強(qiáng)化處罰措施，多措并舉堵塞監(jiān)管漏洞，著力提升監(jiān)管能力。一是積極推進(jìn)綜合監(jiān)管。會(huì)同公安、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)及“回頭看”工作。多個(gè)?。▍^(qū)、市）建立了部門聯(lián)席會(huì)議制度，一些地區(qū)推行“一案雙查、一案雙報(bào)”，對(duì)違規(guī)違法的機(jī)構(gòu)和個(gè)人實(shí)施聯(lián)合懲處。國家衛(wèi)生健康委于2018、2019年相繼開展了行業(yè)作風(fēng)整治專項(xiàng)行動(dòng)和醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；?、“術(shù)中加價(jià)”等擾亂正常醫(yī)療秩序、危害人民群眾權(quán)益的違法違規(guī)行為，進(jìn)一步肅清行業(yè)風(fēng)氣，推動(dòng)醫(yī)療監(jiān)管長效機(jī)制建設(shè)。二是加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2019年對(duì)基金監(jiān)管隊(duì)伍開展全面培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案說法，以案教學(xué)，快速提高監(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力。三是加快推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和智能審核系統(tǒng)建設(shè)。積極推廣“視頻監(jiān)控”、“人臉識(shí)別”、“電子監(jiān)管碼”等新技術(shù)應(yīng)用，有效輔助監(jiān)管。四是探索開展就醫(yī)地與參保地協(xié)同聯(lián)查機(jī)制。強(qiáng)化兩地雙向溝通響應(yīng)，提高信息共享水平，加大對(duì)異地就醫(yī)過程中欺詐騙保行為的治理力度。五是普遍開展跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人員、主要外出人員，重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算體系，系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，結(jié)算人次、住院資金穩(wěn)步上升，在減少參保人員“跑腿”“墊資”的同時(shí)，也有效遏制了欺詐騙保行為的發(fā)生。
下一步，我們將進(jìn)一步建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，加強(qiáng)部門間溝通協(xié)調(diào)和信息交流，推進(jìn)綜合監(jiān)管，形成監(jiān)管合力；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)地方的指導(dǎo)，強(qiáng)化監(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力建設(shè)，著力提升監(jiān)管水平。
三、 關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度
國家醫(yī)療保障局成立以來，通過赴地方調(diào)研、召開專題研討會(huì)、專項(xiàng)調(diào)查等形式，指導(dǎo)地方進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作，重點(diǎn)推進(jìn)按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式。強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型支付方式。適當(dāng)提高總額預(yù)算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜比例。
目前，全國各地普遍制定與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策，不斷完善與公立醫(yī)院改革等醫(yī)改措施相配套的管理措施，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式付費(fèi)框架基本形成，部分地區(qū)還積極探索DRG付費(fèi)工作，改革成效逐步顯現(xiàn)。95.6%的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制，建立了合理的控制指標(biāo)體系、完善的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；11.5%的統(tǒng)籌地區(qū)探索了總額控制點(diǎn)數(shù)法；18%的統(tǒng)籌地區(qū)針對(duì)醫(yī)聯(lián)體等新型醫(yī)療服務(wù)形式完善了總額控制管理措施；79.9%的統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)；25個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)實(shí)施DRG付費(fèi)。2019年起，開展DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”分三年有序推進(jìn)，通過試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)“五個(gè)一”的目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板。
下一步，我們將全面推進(jìn)支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保主動(dòng)購買服務(wù)的作用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。要通過支付方式改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理，主動(dòng)減低成本，在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
四、 關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督
為充分調(diào)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督積極性，健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，我們主要做好以下工作。一是向全社會(huì)公布舉報(bào)電話，暢通舉報(bào)投訴渠道。2018年專項(xiàng)行動(dòng)期間，我們共收到電話舉報(bào)4666例，其中有效舉報(bào)線索477條。二是會(huì)同財(cái)政部建立欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，出臺(tái)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，對(duì)符合條件的舉報(bào)人給予最高10萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。三是建立舉報(bào)線索交辦、督辦和反饋機(jī)制，確保舉報(bào)線索件件有回音。四是主動(dòng)向媒體公開曝光欺詐騙保典型案件，開展“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，在各地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)滾動(dòng)播放9集動(dòng)漫宣傳片，進(jìn)一步營造關(guān)注和維護(hù)基金安全的良好氛圍。五是探索建立醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛和深入的監(jiān)督。
下一步，我們將指導(dǎo)各地完善投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。
五、 關(guān)于推進(jìn)誠信體系建設(shè)
2017年2月10日，原國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的意見》，明確提出建立衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)征信體系，將發(fā)生醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)不正之風(fēng)案件的機(jī)構(gòu)和個(gè)人，列入衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)征信系統(tǒng)，并實(shí)行行業(yè)禁入制度。
國家醫(yī)保局成立以來，加快推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)工作。今年4月，我們印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號(hào)），在全國17個(gè)城市開展基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)，加快推進(jìn)相關(guān)工作。一是建立基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點(diǎn)探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評(píng)價(jià)和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。二是建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）積分管理制度等，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評(píng)、末位淘汰等管理機(jī)制，把建立健全管理制度和機(jī)制、履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范合理使用醫(yī)保基金、績效考核等情況，作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）考核評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)。三是推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。四是推進(jìn)聯(lián)合懲戒。積極推動(dòng)將欺詐騙保行為納入當(dāng)?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
下一步，我們將穩(wěn)步推進(jìn)基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)工作，及時(shí)總結(jié)，形成可推廣、可復(fù)制的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。
感謝你們對(duì)醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月29日
