發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2019年11月07日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2019〕192號
施行日期2019年11月07日
效力級別部門規(guī)范性文件
謝良志委員：
您提出的《關(guān)于加快創(chuàng)新藥進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的提案》收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
原勞動(dòng)保障部等七部委制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕15號）對基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的納入條件、評審機(jī)制、調(diào)整機(jī)制和工作程序等作出了明確規(guī)定。只有符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等條件，并經(jīng)過嚴(yán)格的專家評審程序才能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。為適應(yīng)臨床醫(yī)藥科技的進(jìn)步和參保人員用藥需求的變化，國家分別于2000年、2004年、2009年、2017年、2019年調(diào)整制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。2017年以來，國家醫(yī)保部門還探索建立了醫(yī)保準(zhǔn)入談判機(jī)制，并于2017年、2018年對部分臨床價(jià)值高但價(jià)格昂貴或?qū)鹩绊戄^大的專利獨(dú)家藥品開展了醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判，共53個(gè)臨床價(jià)值高但價(jià)格較為昂貴的獨(dú)家藥品通過談判納入了醫(yī)保藥品目錄，兩年談判藥品的降價(jià)幅度分別達(dá)到44%和56%。今年8月，我局公布了新版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，按通用名計(jì)算，共收載西藥和中成藥2643個(gè)，其中西藥1322個(gè)，中成藥1321個(gè)，中藥飲片892個(gè)。此次調(diào)整新調(diào)入的品種中，許多都是近幾年國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的新藥，也包括國內(nèi)重大創(chuàng)新藥品，特別是“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)支持的藥品絕大多數(shù)已納入國家藥品目錄中。另外，有128個(gè)臨床價(jià)值高但價(jià)格昂貴或?qū)鹩绊戄^大的專利獨(dú)家藥品，根據(jù)專家評審意見被納入擬談判準(zhǔn)入范圍。
關(guān)于您提出“加大對濫用輔助藥物的打擊力度”“快速控制沒有臨床研究數(shù)據(jù)支持的、療效和安全性不明確的藥品在醫(yī)保經(jīng)費(fèi)中的支出”等建議，我們非常贊同。一方面，2019年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整過程中，專家認(rèn)真論證后調(diào)出了150種原目錄內(nèi)藥品，其中包括了國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄中的所有品種以及其他一些臨床價(jià)值不高、易濫用的藥品，同時(shí)我們還要求各省清理規(guī)范本省醫(yī)保藥品目錄時(shí)優(yōu)先調(diào)出國家重點(diǎn)監(jiān)控品種。另一方面，為最大限度減少患者不合理支出，使醫(yī)保基金支出更加高效，在目錄調(diào)整的過程中，專家們按照合理用藥、科學(xué)管理、防范風(fēng)險(xiǎn)、具有可操作性等原則，反復(fù)論證，嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范地對部分藥品限定了支付范圍。重點(diǎn)包括抗生素、營養(yǎng)制劑、中藥注射劑等類別的藥品，并對部分主要用于門診治療的藥品限定門診和個(gè)人賬戶支付。對于醫(yī)保支付限定，我們的總體考慮如下：一是所有的支付限定都是基于藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的說明書適應(yīng)癥，超說明書使用醫(yī)保基金不予支付。二是確保能夠滿足臨床合理用藥需求，應(yīng)該保的保障到位。三是對容易過度使用的藥品，綜合考慮其臨床價(jià)值、臨床地位、可替代程度、費(fèi)用水平等因素確定了支付限定。四是要加強(qiáng)限定支付范圍的執(zhí)行。明確要求各地醫(yī)保部門不得進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)要加強(qiáng)對藥品費(fèi)用的審核，確保按支付限定的要求支付費(fèi)用。
下一步，我們將修訂完善國家基本醫(yī)保藥品目錄用藥管理辦法，健全醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)藥品結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、管理更加規(guī)范、醫(yī)保資金使用效益更高的目標(biāo)，盡可能減少不必要的藥品支出，把有限的醫(yī)保資金花在刀刃上。同時(shí)，我們將建設(shè)完善全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，解決目前存在的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)等問題，逐步向社會公開醫(yī)保支出相關(guān)信息。
感謝您對醫(yī)保事業(yè)的關(guān)心與支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年11月7日
