發(fā)文機關(guān)國家衛(wèi)生健康委員會
發(fā)文日期2022年03月11日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號國衛(wèi)醫(yī)函〔2022〕45號
施行日期2022年03月11日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生健康委：
為進一步引導民營醫(yī)院端正辦醫(yī)理念、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、強化內(nèi)部管理、加強行風建設，嚴厲打擊漠視和損害人民群眾健康權(quán)益的違法違規(guī)行為，保障人民群眾健康權(quán)益，國家衛(wèi)生健康委決定自2022年3月起，組織開展為期1年的全國民營醫(yī)院專項巡查行動?，F(xiàn)將《2022年度全國民營醫(yī)院專項巡查行動工作方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
各地各單位要充分認識專項巡查行動對于維護良好醫(yī)療秩序、保障人民群眾健康權(quán)益、促進民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義，切實加強組織領(lǐng)導、抓好工作落實。各省級衛(wèi)生健康行政部門要結(jié)合實際情況制定本轄區(qū)具體實施方案，設立民營醫(yī)院巡查線索收集平臺、郵箱或電話并向社會公布，指定專人負責相關(guān)工作，組織精干力量開展巡查，并于2022年4月30日前將實施方案和聯(lián)絡員名單報送國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局。2022年度工作總結(jié)和民營醫(yī)院巡查處理情況匯總表請于2022年12月15日前上報。
聯(lián)系人：醫(yī)政醫(yī)管局高嗣法、馬旭東
聯(lián)系電話：010-68792067（兼?zhèn)髡妫?/p>
國家衛(wèi)生健康委線索征集郵箱：jkfzc@ncmsa.cn
國家衛(wèi)生健康委
2022年3月11日
附件：
2022年度全國民營醫(yī)院專項巡查行動工作方案
為保障人民群眾健康權(quán)益，維護良好醫(yī)療秩序，引導民營醫(yī)院規(guī)范有序發(fā)展，促進民營醫(yī)院提升服務能力和管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合“民營醫(yī)院管理年”活動，制定本方案。
一、 行動目標
貫徹落實健康中國戰(zhàn)略，著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，引導民營醫(yī)院端正辦醫(yī)理念、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、強化內(nèi)部管理、加強行風建設，嚴厲打擊漠視和損害人民群眾健康權(quán)益的違法違規(guī)行為，推動民營醫(yī)院與公立醫(yī)院共同實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
二、 巡查范圍
全國各級各類民營醫(yī)院。
三、 組織管理
國家衛(wèi)生健康委負責制定全國工作方案，指導省級衛(wèi)生健康行政部門開展巡查工作，對各地巡查工作情況進行監(jiān)督抽查，總結(jié)通報巡查整體情況，根據(jù)巡查發(fā)現(xiàn)的問題探索建立巡查與醫(yī)療機構(gòu)校驗、等級評審工作相結(jié)合的長效監(jiān)管機制。
各省級衛(wèi)生健康行政部門負責本轄區(qū)巡查工作，制定本轄區(qū)專項巡查行動具體實施方案，明確工作重點、組織分工、行動安排并組織開展巡查工作，對巡查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進行處理或移交相關(guān)部門處理，總結(jié)轄區(qū)巡查發(fā)現(xiàn)的問題，及時向國家衛(wèi)生健康委報告工作情況。同時，指導下級衛(wèi)生健康行政部門做好日常監(jiān)管工作。
各級各類民營醫(yī)院負責積極配合巡查工作，對照巡查內(nèi)容全面開展自查自糾，主動加強管理，對發(fā)現(xiàn)的問題和隱患及時進行整改。
四、 巡查內(nèi)容
巡查內(nèi)容主要包括機構(gòu)設置、規(guī)范執(zhí)業(yè)、運行管理、疫情防控4個方面15條：
（一）醫(yī)院規(guī)范設置情況。
1.醫(yī)院命名。
巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡檢索、調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)注冊系統(tǒng)信息。
檢查對象：醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)院網(wǎng)站和醫(yī)院懸掛的標牌。
具體項目：（1）醫(yī)院名稱是否符合規(guī)定；（2）醫(yī)院使用的標識名稱、宣傳名稱與執(zhí)業(yè)證書登記名稱是否一致。
2.醫(yī)院診療科目設置。
巡查方式：實地查看、調(diào)取醫(yī)療機構(gòu)注冊系統(tǒng)信息、線索追蹤。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。
具體項目：（1）醫(yī)院實際執(zhí)業(yè)地址與登記地址是否一致；（2）醫(yī)院實際開設診療科目與登記科目是否一致；（3）是否存在對外出租科室的情形。
3.醫(yī)院設備設施。
巡查方式：實地查看、線索追蹤。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。
具體項目：（1）醫(yī)院實際開放床位數(shù)量是否符合相應的醫(yī)療機構(gòu)基本標準；（2）醫(yī)院是否對照醫(yī)療機構(gòu)基本標準配備相應的設備設施，相關(guān)設備是否可用。
（二）醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況。
4.人員資質(zhì)。
巡查方式：實地查看、資料審查、調(diào)取醫(yī)務人員注冊系統(tǒng)信息、線索追蹤。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室。
具體項目：抽查不低于50人或不少于50%的在職醫(yī)務人員檔案，查看相關(guān)人員是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，是否存在醫(yī)務人員掛證、人員信息與實際情況不符等情形。
5.醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況。
巡查方式：資料審查、病歷核查、線索追蹤、實地查看、網(wǎng)絡檢索。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、病歷資料、管理材料、技術(shù)目錄、收費項目。
具體項目：（1）醫(yī)院是否開展限制類技術(shù)臨床應用并按要求備案；（2）醫(yī)院是否開展或變相開展禁止類技術(shù)臨床應用；（3）醫(yī)院是否違規(guī)開展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療；（4）醫(yī)院是否違規(guī)開展孕婦外周胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)；（5）醫(yī)院是否組織或參與實施非法采供卵、代孕等行為。
6.藥品器械。
巡查方式：實地查看、病歷核查、線索追蹤、患者訪談、網(wǎng)絡檢索。
檢查對象：醫(yī)院內(nèi)部科室、藥房、病歷資料、收費項目、醫(yī)院患者。
具體項目：（1）醫(yī)院是否以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關(guān)用品；（2）抽查藥品、耗材、器械、設備是否在有效期，是否有假藥、劣藥；（3）毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。
7.服務行為。
巡查方式：病歷核查、線索追蹤、患者訪談、實地查看、網(wǎng)絡檢索。
檢查對象：門診、病歷資料、收費項目、技術(shù)目錄、醫(yī)院患者。
具體項目：（1）醫(yī)院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為；（2）醫(yī)院是否存在偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的行為；（3）醫(yī)院是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務、巧立名目、虛構(gòu)項目等情形；（4）醫(yī)院服務項目名稱與實際開展服務是否一致；（5）醫(yī)院是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；（6）病歷書寫是否客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
（三）醫(yī)院運行管理情況。
8.制度建設。
巡查方式：資料審查、病歷核查。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、處方材料、病歷資料。
具體項目：（1）醫(yī)院是否有醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度、病歷質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術(shù)應用管理制度、抗菌藥物分級管理制度、處方點評制度；（2）醫(yī)院是否有醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理目錄、手術(shù)分級管理目錄、醫(yī)師技術(shù)檔案；（3）醫(yī)院是否對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進行統(tǒng)計分析和持續(xù)改進。
9.醫(yī)院感染管理。
巡查方式：實地查看、資料審查。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、相關(guān)科室或部門。
具體項目：（1）醫(yī)院是否按規(guī)定設立或指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；（2）手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控是否符合要求；（3）醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控是否符合規(guī)范。
10.院務公開。
巡查方式：實地查看。
檢查對象：院務公開材料。
具體項目：（1）院務公開材料是否包括醫(yī)院基本情況、服務信息、行業(yè)作風建設情況、患者就醫(yī)須知；（2）藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務價格信息是否在顯著位置可見。
11.互聯(lián)網(wǎng)診療。
巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡檢索、資料審查。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)。
具體項目：（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否與所在地省級監(jiān)管平臺進行對接；（2）是否實施了第三級及以上信息安全等級保護；（3）是否對開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)務人員進行了實名認證；（4）互聯(lián)網(wǎng)診療活動是否做到全程留痕、可追溯。
12.宣傳行為。
巡查方式：實地查看、網(wǎng)絡檢索、資料審查、線索追蹤。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院網(wǎng)站（含公眾號、微博、APP等，下同）。
具體項目：（1）醫(yī)院在各種報刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定；（2）醫(yī)院在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容是否符合實際。
13.行風建設。
巡查方式：資料審查、線索追蹤、患者訪談。
檢查對象：醫(yī)院管理部門、內(nèi)部科室、醫(yī)院患者。
具體項目：（1）醫(yī)院是否按照《醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員九項準則》建立院內(nèi)行風管理制度；（2）是否存在收受、索要紅包的現(xiàn)象；（3）醫(yī)院是否建立投訴接待制度并及時處理投訴糾紛。
（四）醫(yī)院新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況。
14.發(fā)熱門診設置。
巡查方式：實地查看、資料審查、員工訪談。
檢查對象：發(fā)熱門診。
具體項目：（1）發(fā)熱門診是否符合“三區(qū)兩通道”要求；（2）發(fā)熱門診是否具備獨立完成發(fā)熱患者檢驗檢測的條件；（3）抽查相關(guān)工作人員是否掌握發(fā)熱患者處置流程。
15.疫情常態(tài)化防控措施。
巡查方式：實地查看、資料審查、員工訪談、患者訪談。
檢查對象：發(fā)熱門診、門診、內(nèi)部科室、醫(yī)院管理部門。
具體項目：（1）醫(yī)院是否存在違規(guī)接診發(fā)熱患者的情形；（2）醫(yī)院工作人員是否按要求規(guī)范使用防護裝備；（3）消毒用品是否按需求配備到指定位置；（4）就醫(yī)患者是否存在扎堆聚集現(xiàn)象；（5）住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院；（6）陪護人員是否相對固定、進行核酸篩查、不隨意進出病房；（7）醫(yī)院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監(jiān)測等；（8）醫(yī)院診室和病房是否開窗通風或設有新風系統(tǒng)，是否設置緩沖病房；（9）醫(yī)院是否圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、院感防控、醫(yī)務人員個人防護等流程進行全員培訓和演練。
五、 工作安排
（一）組織部署階段（2022年3月-4月）
各省級衛(wèi)生健康行政部門結(jié)合“民營醫(yī)院管理年”和醫(yī)療亂象專項治理等工作明確巡查工作安排，制定本轄區(qū)專項巡查行動具體實施方案，設立本省民營醫(yī)院巡查線索收集平臺、郵箱或電話并向社會公布，并于2022年4月底前將實施方案報送國家衛(wèi)生健康委。
（二）自查自糾階段（2022年4月-7月）
各級各類民營醫(yī)院對照巡查內(nèi)容進行全面自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題和風險點即知即改。對自查發(fā)現(xiàn)嚴重問題且無法解決的，要主動歇業(yè)整改或注銷機構(gòu)并向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政部門報告。
（三）實地巡查階段（2022年7月-11月）
各級衛(wèi)生健康行政部門組建巡查工作組，采用聽取匯報、列席會議、查閱資料、調(diào)查訪談、實地查看、線索追蹤等方式發(fā)現(xiàn)問題，及時研究解決。專項巡查范圍要實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)二級以上民營醫(yī)院和50張床位以上民營醫(yī)院全覆蓋。期間，國家衛(wèi)生健康委將采用“四不兩直”的方式對各地專項巡查行動開展情況進行抽查，特別是對群眾舉報線索處理、既往交辦任務完成情況進行檢查。
（四）總結(jié)交流階段（2022年12月-2023年2月）
各省級衛(wèi)生健康行政部門對轄區(qū)巡查工作進行總結(jié)，通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，提煉巡查工作經(jīng)驗，并于2022年12月底前向國家衛(wèi)生健康委報送2022年度工作總結(jié)和民營醫(yī)院巡查處理情況匯總表（附件）。國家衛(wèi)生健康委將適時對專項巡查行動情況進行通報。
六、 工作要求
（一）切實提高認識，加強組織領(lǐng)導。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認識專項巡查行動對于保障人民群眾健康權(quán)益，促進民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義，將專項巡查行動工作納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點工作。各有關(guān)單位要加強組織領(lǐng)導，主動作為、細化措施、明確分工、發(fā)揮合力，保障行動的順利開展。各地要層層落實責任，建立問責機制，對存在不認真履行職責、失職、瀆職等行為的主管部門和工作人員依紀依法依規(guī)嚴肅問責。
（二）聚焦突出問題，做到立行立改。各級各類民營醫(yī)院要對照巡查方案提出的任務要求，全面加強院內(nèi)管理并開展自查，查找工作中存在的主要不足和風險隱患。各級衛(wèi)生健康行政部門在巡查工作中要堅持問題導向，聚焦人民群眾不滿意的問題，聚焦行業(yè)作風問題多發(fā)領(lǐng)域，聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”等方面，著力推動問題整改，建立整改臺賬，堅持邊查邊改、立行立改。
（三）嚴肅巡查紀律，確保工作成效。各地要加強對巡查工作組成員的遴選和培訓，加強巡查員隊伍建設和培訓，嚴明巡查工作紀律，嚴格遵守中央八項規(guī)定及其實施細則精神和有關(guān)要求，嚴格遵守巡查工作制度和紀律要求。巡查組不干預醫(yī)院日常工作，不處理具體事務，不承辦具體案件。巡查工作嚴禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。
（四）做好經(jīng)驗總結(jié)，探索長效機制。各省級衛(wèi)生健康
行政部門要對專項巡查行動工作情況進行及時總結(jié)，不斷規(guī)范巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作機制，通過巡查工作分析民營醫(yī)院建設發(fā)展中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，將巡查工作和機構(gòu)校驗、等級評審等工作結(jié)合起來，進一步優(yōu)化民營醫(yī)院管理長效機制。
