發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年07月04日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2022〕45號
施行日期2022年07月04日
效力級別部門規(guī)范性文件
梅亦代表：
您提出的關于加強跨省異地就醫(yī)監(jiān)管的建議收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)答復如下：
一、 關于“將跨省異地就醫(yī)納入國家醫(yī)療保障局年度飛行檢查或專項檢查重點內容，異地就醫(yī)費用由就醫(yī)地醫(yī)保行政部門調查處理，核實的違規(guī)費用退回參保地”。
推進基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)費用直接結算，是完善醫(yī)保制度、解決群眾突出關切的重要惠民舉措。目前，住院費用跨省直接結算已經(jīng)覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員。門診費用累計結算人次已突破2000萬，所有統(tǒng)籌地區(qū)已開通國家統(tǒng)一的線上備案服務，其中19個省份的119個統(tǒng)籌地區(qū)開通“即時辦理、即時生效”自助備案服務，跨省異地就醫(yī)直接結算呈現(xiàn)“加速度”。
隨著跨省異地就醫(yī)的醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)增長態(tài)勢，異地就醫(yī)基金監(jiān)管面臨新挑戰(zhàn)。國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，已經(jīng)明確將本地接收跨省異地就醫(yī)人員結算費用，尤其是門診慢特病跨省直接結算相關違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨榧{入2022年飛行檢查工作重點。對于就醫(yī)地醫(yī)療機構醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)違法行為主要由就醫(yī)地醫(yī)保行政部門處理，核查屬實的違規(guī)醫(yī)保基金退回參保地賬戶。
二、 關于“將醫(yī)保部門履行跨省異地就醫(yī)監(jiān)管職責情況納入國家醫(yī)保部門對各地的績效考核”。
《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），明確表示各級人民政府要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。
國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)的《2021年度醫(yī)保管理服務督查激勵措施實施辦法》，明確將“提升醫(yī)保規(guī)范化管理水平……加強醫(yī)保基金審核、稽核，強化打擊各類欺詐騙保行為……等規(guī)范管理情況”納入激勵評價標準。同時正在探索建立基金監(jiān)管綜合評價制度，定期通報省級醫(yī)保部門基金監(jiān)管工作進展，跨省異地就醫(yī)監(jiān)管情況也將納入綜合評價制度中。
三、 關于“支持指導湘贛鄂三省醫(yī)保部門協(xié)作機制，融入對接長三角一體化發(fā)展等國家重大戰(zhàn)略，打擊欺詐騙?？鐓^(qū)域協(xié)作”。
國家醫(yī)保局高度重視“湘贛鄂”三省建立部門協(xié)作機制。2021年，為深化長江中游城市群區(qū)域協(xié)作，推動湖北省、湖南省、江西省簽署《長江中游城市群醫(yī)療保障部門省際協(xié)商合作備忘錄》，在推進政務服務事項“跨省通辦”、完善跨省異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結算、強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)作等方面開展合作，探索建立常態(tài)化協(xié)作機制。國家醫(yī)保局也將跨省異地就醫(yī)結算基金監(jiān)管列入專題課題研究，進一步指導地方醫(yī)保部門探索建立異地就醫(yī)結算費用監(jiān)管機制，加強區(qū)域協(xié)作，探索建立就醫(yī)地與參保地跨區(qū)域基金監(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理等工作機制，防范異地就醫(yī)欺詐騙保風險。目前，長三角地區(qū)已經(jīng)建立了區(qū)域協(xié)作機制，滬蘇浙皖三省一市在“推進異地就醫(yī)費用聯(lián)查互審、推進跨地區(qū)舉報線索協(xié)同互查、統(tǒng)一長三角區(qū)域基金監(jiān)管行政處罰裁量基準、推進長三角區(qū)域基金監(jiān)管信用評價結果共享、組織開展長三角區(qū)域基金監(jiān)管飛行檢查、定期交流長三角區(qū)域基金監(jiān)管工作經(jīng)驗”六個方面進行了一些探索。
感謝您對國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2022年7月4日
