發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年06月13日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2023年06月13日
效力級別部門規(guī)范性文件
2022年，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門，按照《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，在全國范圍內(nèi)組織醫(yī)保基金飛行檢查（簡稱“飛檢”）。全年共組織24個飛檢組，完成對華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院的專項飛檢和赴全國23個省份的年度飛檢。從檢查情況看，各定點醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)健全內(nèi)部管理制度、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，取得更加合理使用醫(yī)?；鸬姆e極成效。但仍然發(fā)現(xiàn)一些問題，現(xiàn)將有關(guān)情況公告如下：
一、 檢查發(fā)現(xiàn)問題
國家飛檢組堅持問題導(dǎo)向，抽查了48家定點醫(yī)療機構(gòu)，包括三級公立醫(yī)院40家、三級民營醫(yī)院3家、二級以下民營醫(yī)療機構(gòu)5家，檢查發(fā)現(xiàn)具體問題如下：一是重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，48家醫(yī)療機構(gòu)存在此類問題。二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，46家醫(yī)療機構(gòu)存在此類問題。三是將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算，43家醫(yī)療機構(gòu)存在此類問題。四是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥，39家醫(yī)療機構(gòu)存在此類問題。此外，部分醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進銷存不符，未嚴格執(zhí)行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策，按DRG付費模式下高靠病組、低標準入院等其他違法違規(guī)問題；一些醫(yī)療機構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目問題。
二、 整改落實情況
國家飛檢組將檢查發(fā)現(xiàn)的問題移交被檢地方后，被檢地方醫(yī)保部門認真落實工作要求，組織力量逐一復(fù)核，依法依規(guī)依約處理存在問題的定點醫(yī)療機構(gòu)。截至目前，已追回醫(yī)保基金7.2億元，對16家定點醫(yī)療機構(gòu)處行政罰款1.2億元，對7家定點醫(yī)療機構(gòu)處違約金2525.1萬元，部分問題仍在進一步復(fù)核處理中。各被檢定點醫(yī)療機構(gòu)主動認領(lǐng)問題，通過對責(zé)任人員進行內(nèi)部懲戒、全面清理不合規(guī)不合理診療收費項目、優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)功能、建立健全規(guī)范醫(yī)?；鹗褂玫墓芾砜己酥贫鹊确绞剑啻氩⑴e、舉一反三推進飛檢后續(xù)整改工作。
2022年，各省級醫(yī)保部門在配合完成國家飛檢工作的同時，積極完善省級飛檢制度，常態(tài)化開展對轄區(qū)內(nèi)各地市定點醫(yī)療機構(gòu)的飛檢工作。31個省份開展了省級飛檢，覆蓋了未接受2022年度國家飛檢的省份。全年省級飛檢共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)2756家，處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)療機構(gòu)2413家，追回醫(yī)?；?9.8億元，處行政罰款1.6億元，處違約金等1.5億元。各地醫(yī)保部門根據(jù)省級飛檢查出問題情節(jié)的輕重程度，相應(yīng)作出約談、責(zé)令整改、通報批評、暫停和解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、移送司法機關(guān)和紀檢監(jiān)察機關(guān)等處理處罰。
總體看，2022年飛檢聚焦醫(yī)療資源較豐富地區(qū)的大型醫(yī)療機構(gòu)，指出這些機構(gòu)在醫(yī)保基金使用方面存在的典型問題，督促定點醫(yī)療機構(gòu)嚴肅、全面、扎實整改，在規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域基金使用行為方面取得階段性進展。
