發(fā)文機關國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2023年07月19日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保函〔2023〕42號
施行日期2023年07月19日
效力級別部門規(guī)范性文件
蔣朝陽代表:
您提出的關于推進醫(yī)療保障基金使用健康運行的建議收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復如下:
一、 關于優(yōu)化服務，健全醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡
目前，國家醫(yī)保局加快推進省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道)、村(社區(qū)）五級醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)絡建設，指導地方健全基層醫(yī)保服務網(wǎng)點，推動服務下沉和延伸。通過建設“15分鐘”醫(yī)保便民服務圈，加大經(jīng)辦服務的宣傳和培訓力度，不斷提升基層醫(yī)保服務能力，切實提高服務的可及性。
國家醫(yī)保局聚焦群眾需求，積極推動醫(yī)保服務創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術深度融合，推動實現(xiàn)醫(yī)保服務事項“掌上辦”、“指尖辦”、高頻服務事項“跨省通辦”。在信息共享方面，截至2022年3月底，全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門和醫(yī)療機構、藥店等單位的信息共享，為群眾提供更加方便、快捷的醫(yī)保服務。國家衛(wèi)生健康委正在制定《全國醫(yī)療衛(wèi)生機構信息互通共享三年攻堅行動方案(2023-2025)》，推動衛(wèi)生健康相關數(shù)據(jù)跨部門、跨地區(qū)、跨層級的共享交換。
二、 關于深化改革，提升醫(yī)?；鹗褂眯?/p>
(一）促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理?！叭t(yī)”聯(lián)動是深化醫(yī)改的關鍵舉措和重要經(jīng)驗，黨的二十大提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”。國家醫(yī)保局堅持以人民健康為中心，不斷擴大定點醫(yī)藥機構范圍，協(xié)同聯(lián)動相關部門在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等領域實施一系列改革舉措,推動從以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，著力破解“看病難”“看病貴”難題。一是推動增加優(yōu)質醫(yī)療資源供給和促進均衡布局，發(fā)揮醫(yī)保支付對供需雙方的激勵約束作用，切實提升醫(yī)?；鹗褂眯剩瑯嫿ㄓ行虻木歪t(yī)和診療新格局。二是聚焦當前“三醫(yī)”聯(lián)動改革的重點——公立醫(yī)院運行，推動落實政府投入責任，深化醫(yī)療服務價格改革，推進醫(yī)保支付方式和人事薪酬制度改革，強化績效考核和綜合監(jiān)管，深化以公益性為導向的公立醫(yī)院改革，推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展。
(二)建立完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。國家醫(yī)保局先后印發(fā)《關于做好當前醫(yī)療服務價格動態(tài)調整工作的意見》《關于進一步做好醫(yī)療服務價格管理工作的通知》，明確要求各省按照“設置啟動條件、開展調價評估、測算調價空間、優(yōu)化選擇調價項目、制定調價方案”的路徑，建立完善本地區(qū)醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。目前，國家醫(yī)保局指導各省份全面建立并運行了醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，定期開展評估，重點提高體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，將調價與經(jīng)濟發(fā)展水平、社會承受能力、基金運行情況、醫(yī)院改革績效等指標掛鉤，持續(xù)優(yōu)化調整醫(yī)療服務價格。近五年，體現(xiàn)技術勞務價值的手術、中醫(yī)為代表的技術類價格調價幅度高于平均幅度，同時檢查檢驗等物耗為主的價格有所下降。調價節(jié)奏與經(jīng)濟社會發(fā)展總體匹配，通過完善調價機制和支付方式改革的杠桿調節(jié)作用，提高居民在婦幼、中醫(yī)類醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)保待遇。
(三）統(tǒng)籌完善基本藥物制度和醫(yī)保藥品目錄。一是完善政策法規(guī)，明確對基本藥物的支持。出臺《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，明確提出“支持符合條件的基本藥物按規(guī)定納入《藥品目錄》。二是在目錄準入方面向基本藥物傾斜。將國家基本藥物作為醫(yī)保藥品目錄的申報條件之一，減少限制，擴大范圍。在調整過程中，支持基本藥物優(yōu)先進目錄。除個別品種外，最新版國家基本藥物目錄中藥品已基本全部納入基本醫(yī)保報銷范圍。三是在醫(yī)保支付范圍的調整方面，加大支持力度。在2022年目錄調整工作中，重點將國家集采中選藥品、基本藥物等的支付范圍恢復至說明書適應癥或功能主治，支持臨床使用。
三、 關于強化監(jiān)督，維護醫(yī)?；鸢踩\行
黨中央、國務院高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，頒布出臺的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，為基金監(jiān)管工作提供了法律準繩和法治利器。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終將加強基金監(jiān)管、維護基金安全作為首要任務，不斷健全監(jiān)管長效機制，持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度。一是加強經(jīng)辦日常審核和協(xié)議管理，守住基金安全底線，引導兩定機構提供規(guī)范醫(yī)療服務。二是強化智能審核應用，用好智能審核系統(tǒng)，開展審核結算專項治理，加強事前提醒、事中審核、事后核查的全過程基金管理。三是通過建立健全全覆蓋式日常監(jiān)管機制、持續(xù)推進飛行檢查、深入開展專項整治、持續(xù)深化綜合監(jiān)管、不斷完善社會監(jiān)督、創(chuàng)新監(jiān)管手段和監(jiān)管方式等多種方式，嚴厲打擊各種違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，維護醫(yī)?；鸢踩\行。與此同時，加強基金監(jiān)管執(zhí)法體系建設，指導各地因地制宜建立省市縣各級專職醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構。2018年至2022年，全國累計檢查定點醫(yī)藥機構318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫(yī)保資金771.3億元。
四、 下一步工作考慮
您的建議針對性強，提出的推進醫(yī)療保障基金使用健康運行的建議，我們十分重視。下一步，我們將持續(xù)深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，按照《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，會同相關部門健全完善醫(yī)保經(jīng)辦服務體系，重點加強基層醫(yī)保服務能力建設，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，推動醫(yī)保智能化發(fā)展，促進信息有序共享，強化日常監(jiān)管，筑牢全社會監(jiān)督防線，進一步提升監(jiān)管工作效能，保障醫(yī)?；鸢踩咝н\行，不斷提高人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2023年7月19日
