發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2024年05月06日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2024年05月06日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
為確保廣大人民群眾更加公平、公正、及時(shí)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《定點(diǎn)管理辦法》）。
一、 為什么要出臺(tái)《定點(diǎn)管理辦法》？
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度機(jī)制的重要組成部分，評(píng)估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。對(duì)評(píng)估主體的規(guī)范確定和管理，是確保評(píng)估工作專業(yè)化、規(guī)范化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是科學(xué)客觀開展評(píng)估、公平公正享受待遇的基本保障。2023年12月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號(hào)），明確了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。在梳理總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局研究制定《定點(diǎn)管理辦法》，進(jìn)一步明確評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理具體要求，推進(jìn)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理規(guī)范統(tǒng)一。
二、 具備哪些條件的機(jī)構(gòu)、經(jīng)過何種程序可申請(qǐng)成為定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)？
申請(qǐng)成為定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：已依法登記注冊(cè)，能夠開展失能等級(jí)評(píng)估工作，正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；具備與評(píng)估工作相適應(yīng)的專業(yè)化人員隊(duì)伍；具有固定的辦公場(chǎng)所，配備符合評(píng)估服務(wù)協(xié)議要求的軟、硬件設(shè)備和相應(yīng)管理維護(hù)人員；具備使用全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)功能的條件；具有符合評(píng)估服務(wù)協(xié)議要求的服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、信息統(tǒng)計(jì)、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
評(píng)估機(jī)構(gòu)可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，申請(qǐng)受理后，經(jīng)綜合審核、社會(huì)公示通過的評(píng)估機(jī)構(gòu)，通過協(xié)商談判、自愿簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議，被確定為定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)。
三、 對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理有哪些要求？
定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，按照評(píng)估服務(wù)協(xié)議要求，加強(qiáng)內(nèi)部建設(shè)，確保評(píng)估質(zhì)量和評(píng)估結(jié)論準(zhǔn)確性。定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制制度、人員管理制度、評(píng)估檔案管理制度、信息安全管理制度等。定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)使用全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)相關(guān)功能模塊和信息業(yè)務(wù)編碼，配合日常檢查抽查、接受監(jiān)督檢查，發(fā)生重大信息變更時(shí)及時(shí)提出變更申請(qǐng)等。
四、 明確了哪些監(jiān)督管理措施？
明確醫(yī)療保障部門對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督、考核、日常管理等要求，主要提出4方面監(jiān)督管理措施：一是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員進(jìn)行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為的，應(yīng)當(dāng)按照評(píng)估服務(wù)協(xié)議及時(shí)處理。二是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)開展考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與評(píng)估服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、服務(wù)費(fèi)用支付等掛鉤。三是醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估行為和協(xié)議履行情況等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。四是醫(yī)療保障部門應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。
