執(zhí)行復(fù)議申請書
（當事人、利害關(guān)系人、案外人申請復(fù)議用）
說明：
1. 當事人、利害關(guān)系人對不予受理或者駁回申請裁定不服的，可以自裁定送達之日起十日內(nèi)向 上一級人民法院申請復(fù)議。為了方便您提出執(zhí)行復(fù)議申請，保護您的合法權(quán)利，請您如實填寫本表。
2. 申請執(zhí)行復(fù)議時需向人民法院提交以下材料：（1）提交證明您身份的材料，如身份證復(fù)印件、 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、法定代表人身份證明和負責人身份證明等；（2）相關(guān)證據(jù)材料。
3. 本表所涉內(nèi)容系針對申請執(zhí)行復(fù)議專用，有些內(nèi)容可能與您的具體申請無關(guān)，您認為與申請 無關(guān)的項目可以填“無”或不填；對于本表中勾選項可以在對應(yīng)項打“√ ”;您認為另有重要內(nèi)容需 要列明的，可以另附頁填寫。
4. 本表word電子版填寫時 , 相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴容 , 但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例如 , 多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況 , 可根據(jù)實際情況復(fù)制粘貼 ; 需填寫文字較多時，可 根據(jù)實際對欄目進行擴容等。
★特別提示★
當事人、利害關(guān)系人、案外人應(yīng)當遵守誠信原則如實認真填寫表格。如果當事人、利害關(guān)系人、 案外人違反民事訴訟法的規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權(quán)，人民法院將視違法情形依法追究 責任。
當事人信息
復(fù)議申請人 （自然人）
身份：申請執(zhí)行人□ 被執(zhí)行人□ 利害關(guān)系人□ 案外人□
其他□ 姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
住所地（戶籍所在地）： 經(jīng)常居住地：
證件類型： 證件號碼：
復(fù)議申請人
（法人、非法人組織）
身份：申請執(zhí)行人□ 被執(zhí)行人□ 利害關(guān)系人□ 案外人□
其他□ 名稱：
住所地（主要辦事機構(gòu)所在地）： 注冊地 / 登記地：
法定代表人 / 負責人： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
統(tǒng)一社會信用代碼：
復(fù)議申請人
（法人、非法人組織）
類型：有限責任公司□ 股份有限公司□ 其他企業(yè)法人□
事業(yè)單位□ 社會團體□ 基金會□ 社會服務(wù)機構(gòu)□ 機關(guān)法人□ 農(nóng)村集體經(jīng)濟組織法人□
城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟組織法人□ 基層群眾性自治組織法人□
個人獨資企業(yè)□ 合伙企業(yè)□ 不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機構(gòu)□ 所有制性質(zhì)：國有□（控股□ 參股□) 民營□ 其他
委托訴訟代理人
有□
姓名：
單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
代理權(quán)限：一般授權(quán)□ 特別授權(quán)□ 無□
其他當事人 （自然人）
身份：申請執(zhí)行人□ 被執(zhí)行人□ 利害關(guān)系人□ 案外人□
其他□ 姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
住所地（戶籍所在地）： 經(jīng)常居住地：
證件類型： 證件號碼：
其他當事人
（法人、非法人組織）
身份：申請執(zhí)行人□ 被執(zhí)行人□ 利害關(guān)系人□ 案外人□
其他□ 名稱：
住所地（主要辦事機構(gòu)所在地）： 注冊地 / 登記地：
法定代表人 / 負責人： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
統(tǒng)一社會信用代碼：
類型：有限責任公司□ 股份有限公司□ 其他企業(yè)法人□
事業(yè)單位□ 社會團體□ 基金會□ 社會服務(wù)機構(gòu)□ 機關(guān)法人□ 農(nóng)村集體經(jīng)濟組織法人□
城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟組織法人□ 基層群眾性自治組織法人□
個人獨資企業(yè)□ 合伙企業(yè)□ 不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機構(gòu)□ 所有制性質(zhì)：國有□（控股□ 參股□) 民營□ 其他
原文書號
送達日期
年 月 日
復(fù)議事項
執(zhí)行標的□
主張標的物所有權(quán)或其他實體權(quán)利□
執(zhí)行立案□
超過法定期限□ 不符合立案條件□ 其他□
執(zhí)行標的額□
債務(wù)已部分或全部履行□
一般債務(wù)利息：計息標準錯誤□ 計息期間錯誤□ 其他□ 遲延履行利息：計息標準錯誤□ 計息期間錯誤□ 其他□
查、扣、凍財產(chǎn)□
凍結(jié)監(jiān)管賬戶（專用賬戶）□ 超標的查、扣、凍 □
查、扣、凍案外人財產(chǎn)□ 不存在到期債權(quán)或數(shù)額錯誤□ 其他□
評估、鑒定、詢價、 議價□
程序違法：財產(chǎn)基本信息錯誤□ 超出財產(chǎn)范圍或者遺漏財產(chǎn)□
相關(guān)機構(gòu)或者人員不具備評估資質(zhì)□ 其他□ 實體錯誤：參照標準錯誤□ 計算方法錯誤□ 結(jié)果錯誤□
其他□
財產(chǎn)處置□
處置程序違法□ 低價變賣□ 以物抵債錯誤□ 稅費承擔分配錯誤□
處置案外人財產(chǎn)□ 其他□
財產(chǎn)分配與發(fā)放□
準予參與分配錯誤□ 不準予參與分配錯誤□ 其他□
懲戒措施□
限制高消費□ 限制出入境□ 列入失信名單□ 罰款□ 拘留□
其他□
執(zhí)行結(jié)案□
終結(jié)本次執(zhí)行程序錯誤□ 中止執(zhí)行錯誤□
終結(jié)執(zhí)行錯誤□ 執(zhí)行完畢錯誤□ 其他□
其他□
復(fù)議請求
事實與理由 （可另附頁）
證據(jù)清單 （可另附頁）
申請人（簽字、蓋章）：
日期：
執(zhí)行復(fù)議申請書范本（當事人、利害關(guān)系人、案外人申請復(fù)議用）.doc
